전립선암 진단 지표로서 PSA의 유용성과 양성 질환 및 염증 등에 의한 PSA 수치 상승의 영향과 감별 진단의 필요성 doc_id CNTS-00049205556_1

혈청 PSA는 최근 10여년 동안에 전립선암의 조기진단, 치료 후 예후, 추적 관찰 그리고 나이별 암 선별검사 등에 획기적인 진전을 가져 왔다. 그러나 PSA는 전립선 암특이 지표는 아니다. 양성질환에서도 생리적으로 분비되기 때문에 혈청의 PSA치에 영향을 줄 수 있으며 양성 질환에 의한 상승이 통계적으로 더 빈번히 발생한다. 전립선 직장 수지 촉지 검사는, Chybowsky 등은 무작위 대조군 검사에서 검사군에서 PSA치가 평균 0.4ng/ml 상승하여 대조군의 0.1ng/ml과 비교할 때 유의한 차이는 아니라고 했고, McAleer 등도 대조군과 유의한 차이를 관찰할 수 없었다는 결과를 발표하였다. 방광 내시경 검사도 PSA치에 영향이 없는 것으로 알려져 있다. 전립선의 염증은 PSA상승의 주요한 원인이 된다. 원숭이 실험에 의하면 세균성 전립선염은 균 주입 후 5-7일 사이에 혈청 PSA치가 최고도에 도달하고 8주간에 걸쳐 서서히 감소한다고 하였다. PSA는 정상 전립선 상피세포와 전립선 암세포에서 분비 되는 chymotrypsin 역할을 하는 serine protease로 전립선암 진단에 유용한 검사지표로 이용되나 위양성이 많은 점이 전립선 암종의 선별진단에 장애가 되고 있다. PSA를 기준으로 한 50세 이상에서 전립선암 선별검사를 하면 4ng/ml를 기준으로 했을 때 전립선암 진단율이 34%로 보고된다. 따라서 60-70%는 전립선 비대증, 전립선 마사지, 전립선 절제술, 조직생검, 전립선염 등과 같은 양성 질환에 의해 혈청 PSA가 상승한다. 반면에 전립선 직장수지검사나 도뇨, 자전거를 타는 경우는 PSA증가에 영향이 없는 것으로 알려 져 있다. 직장 수지 검사, 경직장 초음파검사는 정액사정의 경우 약 20% 정도 상승하나 대부분 24시간 이내에 초기 수준으로 회복된다. 양성질환에 의한 PSA치 상승은 대부분 치료 후 정상 수준으로 회복되지만 일부는 지속적인 상승을 보여 전립선 조직검사를 통한 전립선 암종과의 감별이 필수적이다. 전립선 비대증은 약간의 혈청 PSA치 상승을 보일 수 있다. 전립선을 절제한 양과 술 전 PSA치의 관계를 보면 전립선의 크기와 상관관계가 있음이 관찰되었다. Nadler 등은 PSA치 상승에 전립선 크기와 전립선 염증이 가장 중요 한 요인으로, 전립선이 60cc 이상으로 크거나 조직 검사에서 무증상 전립선염 소견이 관찰되었다고 주장했다. 그리고 임상 증상이 있는 급만성 전립선염이 동반된 경우는 상승의 빈도가 높았다고 했다. 따라서 일반적으로 PSA치가 10ng/ml 이상 상승한다면 일단 전립선 암종을 의심해야 하지만 전립선 크기가 큰지 또는 염증이 동반되어 있는 지에 대한 세밀한 진단이 필요하다. 저자의 예에서 요폐가 동반하지 않은 전립선 비대증환자에서 평균 12.4ng/ml의 PSA치 상승을 보였는데 이는 대부분이 심한 배뇨장애 증상을 동반했기 때문인 것으로 추정한다. 또한 3개월 내에 4ng/ml 미만으로 감소하지 않는 예들은 전립선이 60cc 이상으로 크거나 지속적인 배뇨장애증상을 보인 경우였다. 배뇨증상이 심한 경우는 전립선의 염증에 의해 지속적인 PSA치의 상승을 초래하는 것이라고 추정한다. 이러한 대상자들은 모두 전립선 조직 검사를 하여 염증의 여부를 확인해야 할 것이다. 전립선염에 의한 혈청 PSA치 상승은 급격한 경향이 있고 염증이 진행시기에 따라 초기에는 지속적으로 증가할 수 있다. 항생제 투여를 하면 대부분의 환자에서 PSA치가 정상화된다. 이는 임상 증상의 호전, 혈액의 백혈구 수치를 보아 호전 상태를 판단할 수 있다. 급성 세균성 염증이 아닌 전립선 염증에 대해서는 PSA분비에 미치는 영향에 대해서 거의 밝혀진 바가 없다. 전립선 절제술 또는 천자 조직생검, 그리고 부검에 의한 통계를 보면 5-98%에 서 전립선조직에 염증이 있다고 하였다. 13-16 Brawn 등은 105명의 환자에서 사망직전의 PSA치와 사망 직후 부검을 하여 전립선의 염증과의 상관관계를 보았는데 17%가 급만성 전립선염을 보였고 그 중 50%에서 PSA치가 4ng/ml 이상이었다고 하였다. Campo 등은 임상적으로 전립선염이나 전립선암이 없으면서 혈청 PSA치가 약간 상승된 환자에서 3주간 항생제 투여를 한 결과 혈청 PSA치의 감소가 대조군과 비교했을 때 의미있는 감소를 관찰할 수 없었다는 결과를 발표했다. 이 결과에 근거한다면 PSA가 약간 상승했을 때는 무증상 전립선염을 치료하기 위한 항생제 투여는 효과가 없다. 급성요폐에 의한 원인은 초기에 비교적 급격한 PSA치 상승을 초래한다. 급성 요폐를 보인 환자를 전립선 절제술을 하여 병리조직 검사 결과 85%에서 전립선 경색이 발견되었다. 따라서 원인에 대한 가설로 전립선의 미세 혈관의 경색이 혈중 내로 PSA를 유출시키는 것으로 추정할 수 있다. 특히 요폐가 전립선 비대증과 동반되어 있는 경우는 PSA치가 약 10ng/ml 이상 상승한다고 하였다. 저자에서 급성 요폐군은 요폐가 없는 군에 비해 약간 높은 상승치를 보여 이러한 주장을 뒷받침하고 있다. Franklin 등은 전립선 경요도 절제술 후 PSA 감소는 절제된 전립선의 양과 관련이 있고 술 후 감소는 술 전 base line 보다 더 하강한다고 하였다. Aus 등은 술 후 3개월에 측정한 결과 PSA 평균치가 70%가 감소하였음을 관찰하고 술 후 PSA치 검사는 최소 6주 뒤에 시행할 것을 권유하였다. 이와 같은 결과는 PSA가 주로 이행대 (transition zone)에서 분비되는 것을 뜻하며 전립선 절제술을 시행하였던 환 자에서는 PSA치의 기준치를 낮추어야 할 것이다.