급성 감염성 설사의 원인 감별을 위한 진단 방법과 항생제 및 지사제, 프로바이오틱스 등의 치료 전략 doc_id CNTS-00118872498_2

말초혈 총 백혈구 수와 감별 혈구계산은 감염성 설사의 원인이 세균성인지 혹은 바이러스나 기생충에 의한 것인지 감별하는 데에 도움이 될 수 있다. 감염성 설사의 원인이 세균일 때 총 백혈구와 호중구가 종종 증가하고, 세균성 패혈증의 경우 총 백혈구와 혈소판이 정상범위 아래로 감소하기도 한다. Shigellosis에서 백혈병양 반응이 있을 수도 있다. 감염성 설사가 바이러스성일 경우, 총 백혈구가 정상범위에 있으면서 림프구 분획이 증가할 수 있고, 기생충 감염이라면 호산구가 증가할 수 있다. Salmonella 같은 세포내 병원체 감염에서는 단핵구가 증가할 수 있다. 감염성 설사 환자에서 용혈성 요독 증후군은 시간이 경과함에 따라 발병하므로 한 번의 CBC 검사로 위험을 평가하는 것은 충분치 않다. 혈색소 수치가 거의 정상인 경우 탈수를 암시할 수 있다. 설사 발생 1~14일 동안 혈소판 수가 감소하는 경향을 보일 경우에 용혈성 요독 증후군 발생 위험이 증가하며, 회복 중인 환자에서 혈소판 수가 증가하거나 안정화된다면 CBC 모니터링을 중단할 수 있다. 혈청 크레아티닌, 혈압, 그리고 체액량이 상승하는 환자는 집중 모니터링 및 급성 신부전 치료를 고려해야 한다. 감염성 설사가 의심될 때, 혈액배양검사는 패혈증의 징후가 있는 환자, 창자열이 의심되는 환자, 발열을 보이는 면역저하 환자에서 원인균 진단에 도움이 될 수 있다. 다양한 면역저하 환자의 감염성 설사에서 non-typhoidal Salmonella, Campylobacter, Shigella, Listeria, non-cholera Vibrio, Yersinia 등에 의한 침습적 감염이 원인일 수 있고, 혈액배양검사를 통해 이들 원인균을 진단하고 항생제 감수성 평가를 시행할 수 있다. 균혈증을 확인하기 위해서는 서로 다른 부위에서 2~3회 혈액배양검사를 시행하되 한번에 20 ml씩 채혈하는 것이 적절하며, 혈액배양검사는 항생제 투여 전에 시행되어야 한다. 최근 사용되고 있는 BacT/ALERT 3D automated microbial detection system과 같은 혈액배양 자동화 시스템의 경우, 장비 내에서 각 배양병을 일정 간격의 짧은 주기로 자동 판독함으로써 신속한 결과 보고가 가능하고, 검사의 감수성도 95~98%로 매우 높은 장점이 있다. 급성 설사의 감별진단 목적은 S-결장경 검사만으로 충분하며 대장내시경은 급성 감염성 설사에 진단적인 역할이 매우 떨어져서 권고되지 않지만 대장암 등의 질환이 의심될 때는 고려할 수 있다. 가능하면 대장내시경 검사를 하더라도 강한 하제는 피하고 가급적 가벼운 관장만 하고 검사를 해야 한다. 내시경 검사를 통하여 대장점막의 염증상태를 파악하고 여러 부위에서 조직검사를 하여 다양한 형태의 장염을 감별진단 하는데 도움을 받을 수 있으며, 특히 CMV 장염 및 C. difficile 장염을 진단하는데 도움이 된다. 또한 내시경 검사를 하면서 장액을 흡인하여 검사하면 장염의 감별진단에 유용한 정보를 얻을 수 있다. 한 연구에서 내시경 중에 흡인한 장액의 세균 배양결과가 대변 배양검사와 91.2%의 일치율을 보여 원인균 진단에 도움을 준다고 보고하였다. 일반적으로 내시경 검사는 급성 설사 보다는 만성 설사를 감별 진단하는데 유용하여 Giardiasis, Celiac disease, Crohn disease, Whipple’s disease, 호산구 위장관염 등을 감별하는데 도움이 된다. Widal test는 창자열 환자의 신속한 혈청학적 진단을 위해 Salmonella O (somatic) 항원과 H (flagella) 항원에 대해 반응하는 응집소(agglutinin)를 검출하는 검사 방법으로 비용이 저렴하고 검사가 간단하기 때문에 많이 이용되었으나, 창자열 진단에 있어 Widal test의 민감도와 특이도가 낮아 현재 권장되지 않는다. Widal test의 결과는 창자열의 과거력이나 백신 접종력, 그리고 해당 지역의 건강한 인구집단의 항체 수준을 고려하여 해석해야 하고, 창자열 백신 접종의 증가 및 다른 Salmonella enterica에 의한 감염은 Widal test의 특이도를 낮추며, 창자열 토착 지역에서의 비살모넬라 감염(예를 들어, 말라리아, 뎅기열, 브루셀라병 등)에서도 교차반응이 일어날 수 있다. 해당 지역의 건강한 인구집단에서 agglutinin level의 상당한 편차도 존재하는데, 이는 시간에 따라 변할 수 있고 또한 창자열 토착수준에 따라 다양하게 나타날 수 있기 때문이다. 급성 혈성 설사를 일으키는 가장 흔한 원인균들은 Salmonella, Campylobacter, Shigella, STEC이다. 여러 무작위 대조 시험에서, 이러한 환자들에게서 경험적 항생제 치료는 위약에 비하여 증상의 기간을 하루 정도 단축시키는 정도의 이득이 있었다. 하지만, 항생제 치료는 Salmonella의 균 배출 기간을 증가시키고, 때로 fluoroquinolone 내성 Campylobacter의 균 배출을 유발할 수 있다. 따라서, 치료의 득실을 고려할 때, 면역저하 환자나 중증 감염 환자가 아닌 대부분의 환자에서 경험적 항생제 치료는 추천되지 않는다. 본 지침에서는, 항생제 사용이 명백한 도움이 된다는 근거는 찾을 수 없으나 실제 국내 진료 현황과 여건을 고려하고 여러 전문가 의견을 종합하여 혈변이나 점액변이 있고 발열증상이 있거나, 이질증상(자주 피가 묻어 나오는 설사, 발열, 경련성 복통, 이급후증[tenesmus] 등)이 있는 경우, 38.5℃ 이상의 고열을 동반하거나 패혈증 징후가 있는 여행자 설사에서 항생제 사용을 고려하는 것으로 하였다. 급성 감염성 설사에서 경험적 항생제의 선택은 지역사회와 여행지역의 원인균 분포 및 항생제 내성 양상을 고려하여야 한다. 경험적 항생제는 ciprofloxacin이나 levofloxacin과 같은 fluoroquinolone이 1차 항생제로 흔히 권장되어 왔으나, 최근에 이러한 항생제에 대한 내성이 증가되고 있다. 또한 fluoroquinolone 계열 항생제는 인대염, 인대파열, 말초신경병증, 중추신경계 부작용 등의 중증 부작용의 위험성이 있어서 주의가 필요하다. 일부 지역에서는 Campylobacter의 fluoroquinolone 내성 증가로 azithromycin과 같은 macrolide가 추천되기도 한다. 2012년 유럽에서 Campylobacter 감염은 nontyphoidal Salmonella 감염보다 3배 더 많았고, Campylobacter 균주의 ciprofloxacin 내성은 일부 유럽 국가에서 44%까지 높게 보고되었다. Campylobacter의 fluoroquinolone 계열 항생제에 대한 내성률은 멕시코(56%) 및 태국(>92%) 등의 국가에서도 높게 보고되었다. 지사제에는 장운동억제제, 흡착제, 장분비억제제 등이 있다. 급성 감염성 설사 환자에서 중증도가 심하지 않은 경우 증상 완화를 위해 설사의 횟수를 줄이거나 기간을 줄이는 데에 장분비억제제나 장운동억제제 등이 도움이 될 수 있다. Bismuth subsalicylates는 장분비억제제로 급성 설사 환자에서 치료 24시간 내에 설사의 횟수를 줄이고 구역, 복통 등의 증상 완화에도 도움을 준다. 여행자 설사의 증상 완화에 효과적이며, 특히 ETEC 감염에 의한 장염에서 증상 예방에도 도움이 되었다. 국내에서는 bismuth subnitrate가 포함된 복합제재가 사용 가능하여 급성 설사 환자에 도움을 줄 수 있다. Racecadotril은 특이 enkephalinase 억제제로 장운동에 영향을 끼치지 않으면서 설사를 줄여주는 효과가 있는 분비억제제로, 소아의 설사에 효과적이며 성인의 급성 설사에서도 loperamide와 유사한 효과를 보였다. Loperamide는 주로 장운동을 억제하여 장 내용물의 움직임을 줄이고 흡수를 촉진 시켜 설사를 줄이며, 다소의 장점막 분비억제 효과도 가지고 있어 이를 통해 설사를 줄이는 약제이다. 건강한 성인의 물설사에서 유병기간을 약 1일 정도 단축 시키며, 양과 횟수도 줄여준다. 메타분석 결과, 어린이에서의 사용, 특히 3세 미만, 불량한 영양 상태, 중등도 이상의 탈수 상태, 전신 증상이 있는 경우 그리고 혈성 설사가 있을 때 치료 효과보다 부작용이 더 커서 사용을 피해야 한다. 부작용으로는 장폐색, 복부 팽만, 기면 상태의 유발 등이 있고, 사망이 보고된 경우도 있다. Loperamide는 여행자 설사 증상의 빠른 완화를 위해 항생제와 함께 복용할 수 있다. 치료 효과가 분명한 것은 아니나 증상을 줄여주는데 도움이 되며, 약제 부작용의 발생 보고가 적어 비교적 안전한 것으로 알려져 있다. 메타 분석 결과에서도 항생제 단독 사용과 loperamide (4 mg 우선 투여, 설사할 때마다 2 mg 투여, 하루에 최대 16 mg까지) 병용 치료를 비교하였을 때 병용 치료군에서 치료 시작 후 24시간에 임상적 호전율이 더 높았고, 치료 후 설사 기간도 단축되었다. 치료 실패율 역시 병용군에서 더 낮은 경향을 보였다. 세계보건기구는 probiotics를, 적절한 양을 투여하였을 때 숙주의 건강에 도움이 되는 살아있는 미생물로 정의하였다. 급성 감염성 설사에서 이론적으로 유익한 균을 투여함으로써 유해균의 증식을 억제하여, 급성 감염성 설사를 예방 또는 치료할 수 있다고 알려져 있다. 급성 세균성 설사 환아를 대상으로 많은 probiotics 연구들이 수행되었는데, 대부분의 연구에서 급성 감염성 설사의 증상 기간과 설사 빈도를 줄여주는데 효과적이었다. 대부분 소아에서 시행된 63개의 연구, 8,014명의 급성 감염성 설사 환자의 Cochrane 분석에서 probiotics 투여군이 대조군에 비해 평균 1일의 설사기간을 줄였고, 투여 2일째 대변횟수도 대조군에 비해 0.8회/일 감소하였다. 이 연구들에서 가장 많이 이용된 probiotics는 Lactobacillus GG 와 Saccharomyces boulardii 였다. 하지만 소아에 비해 성인 급성 감염성 설사환자에서의 연구가 많지 않아 성인에서의 효과를 결론내리기는 쉽지 않다. 또한 많은 probiotics 연구마다 설사의 정의, 원인, 결과 해석, 연구방법, 사용한 균주 등이 상이하여 효과를 비교하기 어렵다. 급성 감염성 설사 환자에서 probiotics 제제를 선택함에 있어서 어떤 균종이 우수하다고 결론 내릴 수는 없다. 다만 probiotics의 효과는 균주 특이적(strain-specific) 이어서 하나의 연구에서 얻은 결과를 밀접하게 관련된 균주를 포함하여 다른 종(species)에 적용하기 어렵다. 또한 용량에 따른 치료효과에 대한 연구들이 부족하고, 용량과 치료효과가 상관되는 결과를 보이지 않았다. 하지만 각각의 다른 용량의 probiotics를 섭취한 6개 연구 중 5개 연구에서 용량에 따라 대변에서 probiotics균이 많이 검출되는 대변회복 효과를 보였다. 급성 감염성 설사에서 단일제제와 복합제제의 치료효과를 비교한 연구도 아직까지는 부족하다. 성인의 급성 감염성 설사의 예방효과를 평가하는 연구들이 여행자 환경에서 수행되었는데 급성 설사의 원인, 서로 다른 연구 환경, probiotics 균주의 다양성, 짧은 추적기간 등으로 해석에 어려움이 있다. 비록 2개의 메타분석 연구에서 여행자 설사에 약간의 예방효과를 보여 주었지만 증거가 모두 충분하지 않아 현재로서는 probiotics의 예방적 사용을 권장하지 않는다.