장기요양 시설의 물리적 환경, 인적 자원 및 서비스 구조가 케어의 질에 미치는 영향과 질 측정의 지표 및 과제 doc_id CNTS-00118877977_13

입소자의 사생활공간이라 할 수 있는 곳은 침실로 전반적인 규모보다, 얼마나 개개인의 사생활이 보호받을 수 있는지가 더 중요할 것이다. 즉, 1인실이 다인실에 비해서 사생활보호측면에서는 높다고 볼 수 있다. 응답시설의 침실구성 비중을 보면, 법적 최소기준인 4인실 구성비율이 가장 높은 것으로 나타나고 있는데, 규모가 클수록 4인실의 비중이 높았다. 1, 2인실의 비중이 33.9%로 나타나고 있다는 것은 물리적 환경측면에서 보았을 때 서비스의 질은 그다지 높지 못한 것으로 보여진다. 침실 외에 개인 사생활측면에서 중요한 공간은 화장실일 것이다. 이는 각 침실마다 부속화장실이 개별적으로 설치되어 있는 경우가 가장 양호한 경우가 전체의 37.3%이고, 2개의 침실에 하나의 부속화장실을 공용으로 설치한 시설은 62.7%였다. 즉, 최대 8명이 하나의 부속화장실을 이용하는 시설이 있을 수 있다는 점에서, 전반적으로 물리적 환경측면에서의 질은 높지 않은 것으로 보여진다. 서비스의 질은 제공하는 종사자의 역량에 크게 영향을 받을 수 있다는 점에서 종사자의 근로환경은 매우 중요한 요소이다. 즉, 양질의 서비스 제공에는 전문인력이 필수적이라 보여지기 때문에, 여기에서는 사회복지사(1급)와 간호사의 채용실태를 살펴본다. 먼저, 사회복지사(1급)은 약 60%의 시설에서, 간호사는 약 71%의 시설에서 채용하지 않고 있었다. 이는 소규모시설인 경우에는 사회복지사(1급)와 간호사의 채용이 법적기준에도 의무조항이 아니기 때문에 채용률이 낮다고 볼 수 있지만, 그만큼 소규모시설에서의 케어의 품질은 낮을 수밖에 없음을 시사해준다. 한편, 케어제공의 핵심적인 직접인력인 요양보호의 숙련도는 양질의 케어를 제공하는데 중요하다고 볼 수 있다. 즉, 3년 이상의 근무경력이 있는 요양보호사 비중이 50%이하인 시설이 전체시설의 약 3/4을 차지하고 있고, 75%이상인 시설은 전체의 8.2%정도에 그치고 있어서 양질의 케어제공수준은 아직 부족한 것으로 판단된다. 이는 그만큼 케어경력이 부족한 요양보호사에 의해 서비스가 제공되고 있어서 양질의 서비스를 제공하는 데에는 아직 한계가 있다고 볼 수 있다. 시설 입소자 중 치매질환자의 비율이 높은 특성에 따라 시설직원의 치매케어 관련 교육 및 케어기술은 서비스 질에 영향을 줄 수 있다. 치매관련교육의 수강비율을 보면, 전체 직원 중 치매관련교육 수강자는 시설별 42.1%로 나타났다. 특히, 치매질환자의 입소가 상대적으로 높은 9인 미만의 소규모시설에서 치매 관련한 교육수강비율이 낮다는 것은 그만큼 치매케어에 관한 한 양질의 케어가 제공되고 있지 못하다 볼 수 있다. 시설입소자에 대한 영양케어는 건강 및 기능상태의 유지뿐만 아니라 삶의 질 차원에서도 중요한 서비스 영역으로 시설에서는 서비스의 질적 수준을 검토할 때 중요하다고 볼 수 있다. 현재 법적 기준으로 50인 이상 규모의 시설에서는 영양사 고용이 의무조항으로 되어 있어서 대부분 영양사를 채용하고 있지만, 소규모시설인 경우에는 시설내 영양사를 고용하고 있는 시설은 매우 드문 실정이다. 50인 미만의 시설에서는 자체 영양사를 고용하고 있는 경우는 응답시설의 7.8%에 불과하고, 2/3의 시설이 영양사가 아닌 인력에 의해서 영양케어가 이루어지고 있는 것으로 나타났다. 이는 양질의 영양케어가 제공되고 있다고 보기에는 한계가 있다. 입소자들의 건강기능상태 유지를 위해서는 전문적 기능훈련 제공 인력여부가 중요하다. 이러한 기능훈련 및 재활관련 인력의 채용 의무성 여부도 시설규모에 따라 달라지는데, 시설규모가 큰 중대형시설에서는 물리(작업)치료사가 기능훈련을 담당하지만, 소규모시설에서는 간호직원이나 요양보호사가 그 기능을 담당하고 있었다. 특히 30인 미만 규모의 시설에서는 전문재활인력의 채용비율이 7%수준에 머무르고 있고, 대부분 간호 또는 요양보호사에 의해 이루어지고 있다. 즉, 기능훈련과 관련해서는 소규모시설의 서비스품질은 낮은 것으로 판단할 수 있다. 특히, 현행과 같이 상근직 물리(작업)치료사를 고용하여야 하는 구조에서는 소규모시설에서의 양질의 케어는 기대하기 어려울 것으로 판단된다. 케어의 질은 전형적으로 구조, 과정, 결과지표로 측정되는데, 과정과 결과지표의 조합이 가장 보편적으로 사용되고 있다. 구조는 양질의 케어를 제공할 수 있는 시설의 능력(capacity)으로, 이에는 직원의 수준, 조합, 교육 및 훈련, 시설의 특징(소유주, 규모, 인증여부, 인구정보, 입소자의 상태 및 비용지불방식) 등이 해당된다. 과정은 실제로 제공되거나 관리되는 서비스를 포함하는데, 이에는 케어의 과다(또는 과소) 이용, 빈약한 기술적 실적이 해당한다. 결과는 제공되거나 제공되지 않은 케어로 인하여 발생되는 건강상태 및 기능적 심리사회적 상태의 변화를 말한다. 이러한 케어의 측정에는 결과를 두 가지 형태로 측정할 수 있는데, 이는 주관적 방법과 객관적 방법으로 구분된다. 주관적인 요소는 만족도이고 객관적인 요소는 기능 및 정신적 상태의 변화에 중점을 두고 있는데, ADL과 인지능력의 변화가 해당된다. 구조적 요소가 케어의 질에 영향을 준다는 증거는 미흡하지만, 특정의 구조적 요소는 질과 크게 관련되기도 한다. 일반적으로 질 측정방식으로 과정과 결과지표의 조합이 가장 많이 이용되고 있으나, 결과가 서비스에 의해 영향을 받지 않을 수도 있기 때문에 과정지표가 결과지표보다는 장기요양측면에서 더 중요하게 다루어지고 있는 것 같다. 또한, 과정지표는 과정이 질의 효율적인 척도로 간주되고, 공급자 및 다른 관련 조직기관에 의한 직접적인 조치에 영향을 받게 된다는 점에서 고령자의 케어를 사정하는데 더 선호된다는 것이다(Shekelle, et al, 2001). 또한, 기본적으로 케어의 질은 케어의 접근성(accessibility), 다양성(variation)의 영향을 받거나 개선될 가능성(ability to be influenced and improved)을 통해서도 평가되어야 한다는 것이다. 품질을 잘 측정하는 것은 소비자의 선택정보 뿐만 아니라 케어의 계획과 제공에 긍정적인 의미를 가지고 있다. 일반적으로 질 측정상의 과제에 대해서 정리하면, ➀기존 건강상태의 질 척도(특정질환이나 케어의 일면에 집중)는 고령자에게 적합하지 않다는 것이다. 특히 장기요양의 중요한 질 지표로 점차적으로 검토되고 있는 것이 삶의 질(QOL)이라는 것이다. ➁수집된 자료의 정확성 및 완전성, 그리고 시간적 및 공급자간 보고자료의 일관성에 문제가 있다는 것이다. 즉, 다양한 시설의 다양한 직원에 의해 이루어지는 평가작업에 의존하여야 하고, 그로 인하여 진정한 질의 편차를 발견하기 보다는 측정현장이나, 훈련 및 교육상의 차이를 반영할 수 있다는 것이다(Mor, 2005). ➂방법론적인 과제로 지역간 편차와 이용자(환자)의 상태(case-mix)를 적절하게 설명해 줄 수 있는가라는 것이다. 너싱홈거주자는 재가이용자보다 장애도가 더 높기 때문에 그들이 받는 케어의 질과 무관하게 건강상태의 결과가 크게 달라질 수 있다는 것이다. 특히, 재가기관은 동일한 서비스사업자라 하더라도 사업자마다 케어하는 대상자의 상태가 각기 다를 수 있다. 이를 위해서는 공급자간 case-mix의 차이를 보정하기 위해 환자를 균등화시키는 데 이용되는 리스크 조정기법(risk adjustment technique)이 활용되고 있다.