연명의료결정법상 연명의료중단등결정의 대상 환자 범위, 의학적 판단 기준 및 환자의 의사 확인 요건에 관한 고찰 doc_id CNTS-00118879004_2

연명의료결정법의 기본 원칙은 첫째, 호스피스와 연명의료 및 연명의료중단등결정에관한 모든 행위는 환자의 인간으로서의 존엄과 가치를 침해하여서는 아니 된다(제3조 제1항). 둘째, 모든 환자는 최선의 치료를 받으며, 자신이 앓고있는 상병(傷病)의 상태와 예후 및 향후 본인에게 시행될 의료행위에 대하여 분명히 알고 스스로 결정할 권리가 있다(제3조 제2항). 셋째, ｢의료법｣에 따른 의료인(이하 “의료인”이라 한다)은 환자에게 최선의 치료를 제공하고, 호스피스와 연명의료 및 연명의료중단등결정에 관하여 정확하고 자세하게 설명하며, 그에 따른 환자의 결정을 존중하여야 한다(제3조 제3항) 등 세 가지이다. 또한 연명의료결정법 제4조에 의하면 “호스피스와 연명의료, 연명의료중단등결정 및 그 이행에 관하여 다른 법률에 우선하여 적용한다”고 규정하고 있어 연명의료중단의 허용요건과 절차적 요건은 명확하여야 할 필요성이 있다. 이하에서는 이들의 요건을 살펴보고자 한다. 연명의료결정법의 입법과정에서 논의된 연명의료중단등결정의 대상 환자는 말기환자, 임종환자 그리고 지속적 식물상태의 환자 등이었다. 대한의사협회에서 제정한 ‘연명치료중지에 관한 지침’는 앞의 세 가지 환자를 모두 포함하는 것으로 규정하고 있다. 이에 반하여 연명의료결정법 제15조는 연명의료중단등 결정 이행의 대상을 ‘임종과정에 있는 환자’로 한정하여 규정하였다. 그리고 연명의료결정법 제2조에서 ‘임종과정에 있는 환자’는 “회생의 가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태에 있는 환자로 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 임종과정에 있다는 의학적 판단을 받은 자”라고 규정하였다. 그리고 연명의료결정법 제2조 제5호에서 ‘연명의료중단등결정’은 “임종과정에 있는 환자에 대한 연명의료를 시행하지 아니하거나 중단하기로 하는 결정”이라고 정의하고 있다. 연명의료결정법은 ‘임종과정에 있는 환자’와 ‘말기환자’를 서로 다른 것으로 구별하여 정의하고 있으며, 법적용에 있어서도 차이가 있다. 즉 ‘임종과정에 있는 환자’는 연명의료중단등결정의 대상이 되지만, ‘말기환자’는 호스피스 완화의료의 대상이 된다. 즉 이러한 개념 정의에 따르면 ‘임종과정에 있는 환자’와 ‘말기환자’ 사이에서 구별되는 것은 시간적 간격이다. 이처럼 입법된 이유는 이른바 ‘김 할머니 사건’의 대법원 판결에서 밝힌 “의학적으로 환자가 의식의 회복가능성이 없고 생명과 관련된 중요한 신체기능의 상실을 회복할 수 없으며 환자의 신체 상태에 비추어 짧은 시간 내에 사망에 이를 수 있음이 명백한 경우”를 반영한 것이라 여겨진다. 그러나 치료에도 불구하고 회생가능성이 없으며, 회복되지 아니하는 말기의 중증 환자의 경우에도 질병의 호전을 사실상 포기한 상태에서 오로지 현 상태 유지를 위한 치료에 불과한 경우라면 연명의료중단등결정의 길을 열어주어야 한다는 주장이 있다. 여기에서 더 나아가 연명의료결정법의 입법취지를 살리기 위해서 지속적 식물상태 환자도 연명의료중단등결정의 대상에 포함시켜야 한다는 주장도 있다. 연명의료결정법의 개념정의에 따르면 ‘임종과정에 있는 환자 = 말기환자’라는등식이 성립하지 않는다고 할 수 있다. 과연 이러한 등식이 올바른지에 대하여 의문이 든다. 이에 대하여 ‘수일 사망 = 수개월 사망’이 어떻게 같을 수 있는지 반론이 가능할 것이다. 그러나 생명의 종기에 대하여 어느 누구도 확정적으로 단언할 수 있는 문제의 성질도 아니며, 그렇게 되어서도 안 되는 문제이다. 이와 같은 견해라고 하더라도 전문가인 의사(醫師)의 의학적 판단을 인정하지 않거나 무시하는 것은 결코 아니다. 가령 담당의사와 해당 분야의 전문의에 의하여 ‘말기환자’라는 판단을 받았지만 수개월이 아닌 수일 내에 사망하는 결과는 발생할 수 있으며, 이와는 반대로 ‘임종과정에 있는 환자’라는 의학적 판단을 받았지만 수개월 생명을 유지할 가능성도 있는 것이다. 따라서 연명의료결정법은 ‘임종과정에 있는 환자’와 ‘말기환자’를 구별하고 있지만 이러한 구별 없이 ‘말기환자’의 경우에도 연명의료중단등결정의 대상으로 포함시킬 필요가 있다고 본다. 연명의료결정법 제16조는 “연명의료중단등결정을 이행하기 전에 해당 환자가 임종과정에 있는지 여부를 해당 분야의 전문의 1명과 함께 판단하고 그 결과를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 기록하여야 한다”고 규정하고 있다. 여기에서 연명의료중단등결정 판단은 환자의 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명이 하고, 그 판단의 주된 내용은 ‘환자가 임종과정에 있는지 여부’이다. 여기에서 환자가 임종과정에 있는지의 판단기준은 첫째, 회생불가능성, 둘째, 치료회복불가능, 셋째, 급속한 증상악화로 인한 임박한 사망 상태 등이라는 세 가지 요건에 대한 의학적 판단을 필요로 한다(연명의료결정법 제2조 제1호). 그러나 이러한 판단기준에도 불구하고 연명의료중단등결정을 위한 구체적이고 객관적인 판단기준이라 평가하기 어렵다. 다시 말해 어떠한 경우가 회생불가능하며, 치료에도 불구하고 회복이 불가능한지 그리고 사망이 임박한 상태인지에 대한 명확한 의학적 판단기준을 제시하고 있지 않다. 이처럼 연명의료결정법과 그 하위법령에는 ‘임종과정에 있는 환자’의 의학적 판단기준을 입법적으로 해결하고 있지는 않지만, 보건복지부는 임종과정에 대한 의학적 판단기준을 의료계와 협의하여 그 기준을 마련하였다. 연명의료중단의 허용요건은 첫째, 연명의료중단등결정 이행의 대상이어야 하며, 둘째, 이에 대한 환자의 의사(意思)가 있어야 한다. 연명의료결정법은 제15조에서 ‘임종과정에 있는 환자’를 ‘연명의료중단등결정 이행의 대상’으로 하고 있다. 여기에서 ‘임종과정에 있는 환자’는 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 또는 환자 가족에게 자신의 연명의료중단등결정의 의사(意思)를 전달하여야 한다(연명의료결정법 제15조 제1호). 만약 환자의 의사(意思)를 확인할 수 없는 경우에는 ① 미성년자인 환자의 법정대리인(친권자에 한정한다)이 연명의료중단등결정의 의사표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인한 경우(연명의료결정법 제18조 제1항 제1호), ② 환자가족 전원의 합의로 연명의료중단등결정의 의사표시를 하고 담당의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인한 경우(연명의료결정법 제18조 제1항 제2호) 등으로 연명의료중단등결정이 있는 것으로 보게 된다(연명의료결정법 제15조 제2호). 연명의료중단의 두 번째 허용요건은 연명의료결정법 제17조 제1항에 규정된‘환자의 의사(意思) 확인’으로 다섯 가지로 구분할 수 있다. 구체적으로 살펴보면 ① 의료기관에서 작성된 연명의료계획서가 있는 경우, ② 담당의사가 사전연명의료의향서의 내용을 환자에게 확인하는 경우, ③ 담당의사 및 해당 분야의 전문의 1명이 환자가 사전연명의료의향서의 내용을 확인하기에 충분한 의사능력이 없다는 의학적 판단을 한 경우, ④ 담당의사 및 해당 분야의 전문의 1명이 사전연명의료의향서가 임종과정에 있는 환자에 의하여 직접 작성되었으며 그에 관한 사항을 충분히 설명과 함께 이해한 것을 모두 확인한 경우, ⑤ 앞의 ①부터 ④까지 해당하지 아니하고 19세 이상의 환자가 의사를 표현할 수 없는 의학적 상태인 경우 환자의 연명의료중단등결정에 관한 의사로 보기에 충분한 기간 동안 일관하여 표시된 연명의료중단등에 관한 의사에 대하여 환자가족 2명 이상의 일치하는 진술(환자가족이 1명인 경우에는 그 1명의 진술을 말한다)이 있으면 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명의 확인을 거친 경우 등이다.