현행 정신보건제도의 입·퇴원 제도 및 과도한 정신병상 수 증가에 따른 인권 침해 문제를 고찰하고, 지역사회 케어 중심의 근본적인 정신보건 개혁 방향을 모색해야 한다. doc_id CNTS-00118884222_1

약 20여 년간 정신보건제도의 기반이 되어 온 정신보건법은 입원의료제도를 중심으로 운영되어 왔다. 최근까지 정신보건법의 위법한 강제입원의 문제는 개별적, 산발적인 일탈로 인한 문제로 보아 왔으나, 그것이 근절되지 않고, 오히려 심화되고, 일상화되는 상황에서 무엇이 문제인지에 대한 구체적 고찰을 하고자 한다. 또한 단순한 입‧퇴원제도 개선을 넘어서는 장기적인 정신보건 개혁이 시도되기 위해서 현행 입‧퇴원제도가 가진 문제점을 다양한 측면(이용현황, 예산배분, 지역사회케어의 부족 등)에서 총체적인 검토가 필요하다. 문제점을 올바로 이해하는 것이 개선의 방향을 잃지 않는데 중요한 역할을 하기 때문에 환자 본인, 가족, 지역사회, 국가가 정신보건제도 내에서 적절한 권한과 역할을 가지도록 하는 문제에 대한 근본적 고찰을 시도해 보고자 한다. 정신보건법에서 인격적 주체의 복원이란 앞서의 사건에서 본 바와 같이 현재의 상황에서 환자들을 그냥 방치할 경우 가족, 병원(의사), 사회로부터 물건 취급을 당하면서 불법적 거래의 대상으로 전락하게 될 위험을 막기 위한 것이다. 정신보건법을 가진 주요 선진국 사회에서는 위와 같은 일이 쉽게 일어나지 않는다. 그것은 그들 국가가 이미 현재의 우리와 비슷한 경험들로부터 과거에 교훈을 얻었기 때문이다. 영국 아일랜드도 19세기에 강제입원 남용의 원인으로 정신보건법이 가족이 쉽게 입원을 시킬 수 있도록 위험성(Dangerousness) 기준을 제공하였고, 의사와 관료, 법률가들에 의해 구성된 정신보건시스템의 거대구조가 실제 위험성이 없는 환자들도 수용되어 있음을 알면서도 자신들의 비즈니스(lunacy business)의 이익을 위해 1930년대까지 법을 바꾸지 않았다고 한다. 환자가 자신의 의지로 정신보건시설에 찾아가 입원 또는 치료를 받는 것과 달리 강제입원과 치료는 늘 인권적 문제를 야기한다. 그것은 가족의 동의나 의사의 결정은 당사자나 사회에 의해 정당성을 부여받기 어렵기 때문이다. 게다가 가족과 의사는 그 입원에 주관적인 이해관계들이 걸려 있다. 그러한 주관적 이해관계들이 사라졌을 때 강제입원 비율은 감소될 수 있다. 외국과 비교해 본다면, 프랑스의 경우 1997년부터 2003년까지 통계를 보면 정신병상 수는 68,787개에서 55,635개로 감소하였고, 전체 입원 중 10% 내지 13% 정도만이 강제입원(동의 없는 입원)이다. 다만 이 통계는 일정한 기간 동안 입원한 건수 중 강제입원(동의 없는 입원) 건수의 비율을 산정한 것이어서 일본이나 우리나라의 강제입원 비율 통계산정방식(일정한 시점을 기준으로 하여 전체 입원 환자 중 강제입원 환자가 차지하는 비중을 산정)과는 차이가 있다. 정신보건법 제정 이전에는 정신질환이 있는 환자를 강제로 입원시키는 것은 법적 근거가 없었음에도 불구하고 사회적으로 용인되고 있었다. 정신보건법 제정 이후에는 정신보건법 제24조에 따라 보호의무자(가족 또는 시장․군수․구청장)가 강제로 입원시킬 수 있으나, 보호의무자 아닌 자에 의한 입원, 입원환자에 대한 권리미고지, 계속입원심사의 누락이나 지연, 퇴원지연 등으로 정신보건법을 위반하는 사례들이 늘고, 이는 결국 환자에 대한 인권침해(의사에 반한 입원과 치료, 권리미고지, 위법한 감금)로 인식되었다. 한편, 2001년 국가인권위원회법 시행 이후에는 정신보건시설에서의 인권침해에 대한 진정이 다수 제기되면서 단순히 입․퇴원과정에서의 문제뿐만 아니라 격리․강박, 작업요법, 통신의 자유 제한, 사생활의 침해 등이 시설 내 문제로 부각되고 있다. 장기입원의 축소는 단순히 병원측에 퇴원을 강요해서 해결할 수 있는 일은 아니며, 퇴원 후 가족과 사회의 지지 가능성, 지역사회 내 사회적 서비스의 수준, 환자의 주거‧일자리‧사회적 관계의 확보 등이 요구되는 중‧장기적 문제이다. 다만 위와 같은 사회적 입원이 아니라 보호자인 가족과 병원의 경제적‧사회적 이해관계로 인하여 입원이 장기화되는 경우는 엄격히 통제되어야 한다. 현재 장기화된 입원이나 환자의 회전문 현상은 사회적 입원의 문제라기보다 가족과 병원에 의한 경제적‧사회적 이해관계로 발생하는 문제이다. 물론 흔하지는 않지만 일부 입원환자의 경우에는 병원을 계속 거주하는 주거처럼 활용하기 위해 자의로 장기적 입원을 하는 경우도 있어 환자 본인도 강제적 퇴원에 반대하는 경우도 있다. 가족이나 병원의 경제적 이해관계로 인해 입원이 장기화되는 것을 막는 것은 국가의 의료비 부담을 줄이는 것이기도 하다. 국제적 요구나 경향은 정신병상의 축소를 요구한다. 그러나 우리의 통계를 보면 정신병상 수의 증가는 지속적 추세로서 나타나고 있다. 결국 그 병상 수를 모두 채우기 위해서는 입원자가 줄지 않아야 하고, 입원자가 없으면 강제로라도 데려와야 하게 되며(강제입원 비율의 증가), 입원된 사람은 장기간 퇴원시키지 않아야 하는(장기입원의 증가) 악순환이 발생하게 된다. 그리고 그 진료비는 대부분 고스란히 국가가 부담한다. 의료급여 환자가 60% 이상 차지하기 때문이다. 국‧공립 병원의 경우 국가나 지방자치단체가 정신병상 수를 어느 정도 조정할 수 있지만 민간 사립 정신병원의 병상을 통제하는 정책은 쉽지 않다. 제도적인 정책방향은 1) 입원병상을 늘리는 것이 병원 수익에 도움이 되지 않도록 하는 것, 2) 입원병상을 늘릴 경우에 필요한 의료인등 종사자 수나 시설, 장비 기준을 강화하는 것, 3) 일정한 요건을 갖춘 정신의료기관의 노인요양병원 등으로의 전환을 쉽게 하는 것 등을 통해 정신병원의 신설과 병상 증가를 막고, 병원 전환 등을 통해 정신병상의 감소를 유도하는 것도 한 방법이라 할 것이다. 먼저, 국가별 비교로 본다면, OECD가 회원국에 대한 정신보건 실태를 조사한 후 한국 정신보건 현황에 대해서는 회원국들의 경향에 역행하는 정신병상 수의 지속적인 증가를 우려하였다. 그로 인해 정신병원에 투여되는 예산자원의 비중이 높고, 병원 내 돌봄에만 치중하면서 병원이 한국의 정신보건서비스를 주도하고 있다고 지적하였다. 실제 주요국의 경우 1960년대 이후 정신질환자들의 사회적 삶을 보장하기 위해 정신병상 수 축소와 지역사회케어를 위한 정책을 시도하였고, 일본에서도 2004년 이후 환자의 퇴원과 지역사회 케어를 위하여 과도한 정신병상 수를 감축시키는 정책을 추진하고 있다. 한국의 정신병상은 1984년 14,456개 병상(정신의료기관 및 정신요양시설 포함)에서 2012년 98,428개 병상으로 6.8배 가량 증가하였고, 그 증가추세는 지속되고 있어 2013년에는 10만 병상을 초과할 것으로 보인다. 이러한 병상 수 증가는 주로 민간 사립 정신병원의 증가에 의한 것이고, 국‧공립 정신병원(2000년 이후 8,000개 내외, 정신의료기관 정신병상 중 10% 내외)이나 정신요양시설(2000년 이후 14,000개 내외, 정신보건시설 정신병상 중 24%에서 14%로 감소)의 정신병상 수 자체는 크게 변화가 없다.