미국 내 약물유해반응 예방 및 의료비용 절감을 위한 DUR(약물사용평가) 프로그램의 운영 방식과 효과 doc_id PCY_201412041020233951_1

부적절한 약물사용으로 인한 약물유해반응은 환자진료에 큰 위험요소로 작용하고 있고, 사회적 경제적 손실로 이어지고 있어 이에 대한 예방대책이 절실한 실정이다. 미국의 경우 의료과오로 인한 사망 중 약물부작용으로 인한 위해사건이 전체 위해사건의 1/5에 해당하고 입원환자의 약 2%가 예방 가능한 약물유해사건(adverse drug event)을 경험한다고 추산한 바 있다(IOM, 1999). 약물유해사건에 의해 발생하는 비용은 매년 1,360억달러(한화 136조)에 달하여, 심장병 또는 당뇨병 치료에 드는 총 의료비보다 많은 것으로 보고되었다(Jha et al., 2001). 또한, 한 환자가 약물관련 부작용으로 입원하면 추정비용은 1만 2,646달러에 이른다(Ernst et al., 2001). 이와 같이 국가 보건의료 재정을 낭비할 수 있는 약물부작용과 약물유해반응을 예방하기 위한 일환으로 미국에서는 약물사용평가를 의무 수행하도록 하고 있다. 미국에서 DUR은 엄청난 기술적 발전을 겪어왔다. 보건교육후생부(Department of Health, Education and Welfare, HEW) 대책위원회가 최초로 1968년 DUR을 언급함에 따라, 1970년대 캘리포니아주 메디케이드 환자를 대상으로 공식적인 DUR 프로그램을 시작하였고, 1970년대 중반에는 다른 주 메디케이드에서도 의료의 질, 비용 모두에 초점을 두고 외래환자에 대한 DUR 프로그램을 시작하게 되었다. 시작 당시 외래의 전향적 DUR은 기본적으로 특정 약국에서 가능한 것으로 환자와 의약품 정보에만 의존하는 서류시스템이었으나 현재 이것은 전산을 기반으로 진료현장과 환자자료를 통합하는 시스템으로 발전하고 있다(Fulda et al., 2004b). 미국에서 DUR이 규정화된 계기는 1990년의 OBRA ’90(Omnibus Budget Reconciliation Act ’90) 법안이 핵심이다. DUR 프로그램은 전향적 혹은 후향적으로 수행될 수 있으며, 각 접근법의 초점은 아주 상이하다. 외래 환자를 대상으로 하는 전향적 DUR(Prospective DUR, pDUR)은 의약품이 환자에게 조제되는 시점에서 수행되는데, 대개 의약품이 조제되기 전 처방전 입력 단계에서 자동적으로 진행된다. pDUR은 약물-약물 상호작용(drug-drug interactions, DDIs), 효능군 중복(therapeutic duplication, TD), 부적절한 용량이나 치료기간과 같이 잠재적 문제들을 파악하기 위해 고안된 것이다. 약사가 이런 잠재적 문제로 경고를 받으면, 그 약사는 적절한 개입 방안을 검토하여 전문적 판단을 활용하여 환자에게 복약지도를 하거나 처방자에게 처방을 변경하도록 조치를 취한다. 조치결과는 1) 처방전 그대로 처방, 2) 변경, 3) 조제하지 않음 등으로 이루어진다. 셋째, 약국 데이터베이스는 검사 수치 등이 없다는 제한점을 갖고 있다. 약국은 처방청구과정시스템을 자동화하는 일을 성공적으로 수행해왔고, 청구과정의 여러 요소들을 활용해 전향적 DUR 수정사항(Edits)을 만들어왔다. 수정사항은 용량(과다용량 혹은 과소용량), 약물상호작용, 기존 약물요법에 새로운 의약품이 추가된 날짜에 기반하고, 처방자에 대한 정보는 부정확하거나 누락된 것이 있기도 하며 환자에 대한 임상적 정보는 진단명, 약물 알러지, 검사수치, 최근 의료서비스접촉에서 나온 메모 같은 것이다. 넷째, 인적요소의 중요성을 강조하였다. 지역약국에서 수행된 작업에 대해 pDUR의 효과를 평가하는 것은 일부 연구에서 주제가 되어왔으나, 그 결과는 확실하지도 않고 고무적이지도 않았던 것으로 나타났다. Chui & Rupp(2000)은 약국에서 처방 의약품 중 10.3%에서 경고가 발생했고 이 경고 중에서 총 88.1%가 약국에서 약사의 재량 하에 기각된 것으로 나타났다. 첫째, 전반적인 경향분석을 수행하고 있었다. 캘리포니아 주에서는 아세트아미노펜를 1일 4g 이상 투약하는 약국 청구건, 약물대사효소의 유전자형 중 하나인 CYP2C19의 저해약물(오메프라졸, 에소메프라졸, 플루옥세틴, 케토코나졸 등)과 클리오피도그렐을 함께 청구한 약국 청구건, 메디케이드 수급자 중 천식 진단을 받고 지속성 베타작용제(long-acting beta-agonists)과 흡입용 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroid)를 투약 받은 사례 등을 후향적으로 분석하였다. 둘째, 오용, 과다사용, 부적절 사용을 점검하기 위한 분석을 수행해 비정상적으로 의료이용이 높은 환자, 과량의 약제를 빈번히 처방/조제하는 병의원 및 약국, 제네릭 의약품 사용량이 적은 처방자를 감지해내고 있었다. 캘리포니아 주의 후향적 DUR은 위반자 판별과 교육이 목적으로 만성적 아편치료, 100일 넘게 과다하게 아세트아미노펜을 처방받는 환자를 감지해 편지를 발송하였다. 셋째, DUR 전문위원회에서 부적절한 사용에 대해 검토하고 의사에게 처방경향을 바꾸라고 권고하는 편지를 발송하고 있었다. 알라스카 주의 경우 549명의 환자 프로파일을 검토했는데 고용량의 향정신성 의약품 사용, 마약성 진통제 치료중복 등에 대해서 검토한 것으로 나타났다. 알라바마 메디케이드의 경우, DUR 위원회에서 기준을 개발하고 알라바마 메디케이드와 전자시스템 회사에서 정보를 수집해 문제가 확인되면 처방청구자료에 대한 수치를 컴퓨터로 산출하여 후향적 DUR 편지를 처방자에게 발송한다. 편지는 서두에 ‘알라바마 메디케이드 약물사용평가’로 시작되고, DUR 검토 위원회 구성원 중 한 명의 서명, 환자 자료의 복사본, DUR 의견 양식, 반송봉투를 포함한다. 넷째, 문헌을 검토해 교육 자료를 발송하고 있었다. 미국 캘리포니아 주에서 2008년 1월 메디케이드가 출판한 문헌에 의하면 로지글리타존을 처방받은 환자의 67%가 심장발작이나 심부전의 위험이 높아질 가능성이 있다고 근거자료를 제공하고 있었다. 알라스카 주에서는 공급자별로 전향적 DUR로 인한 청구건수, 반송건수, 재청구건수, 절감액을 모두 보고하고 DUR로 인한 재정절감액을 제시하였고, 아칸소 주는 준실험적 연구설계로 후향적 DUR로 인한 비용절감액을 추정하고 있다. 본 연구에서 제시한 캘리포니아 주는 전향적 DUR과 후향적 DUR 모두에 대해서 재정절감액을 추정하고 있다. 전향적 DUR에서의 재정절감액은 DUR 경고창이 발생한 모든 청구 약물의 비용에서 DUR 경고창 발생 후도 재청구 요청된 약물의 비용을 제하여 산출하였다. 후향적 DUR에서의 재정절감액은 우선 각 프로그램별로 해당하는 검토 의약품 군에 대해 교육적 중재(intervention) 전에 검토되었던 수납인(recipient)별 월별 평균 의약품 비용에서 중재 후 검토된 수납인의 월별 평균 의약품 비용을 제하여 월별 절감액을 구하였다. 그 다음 월별 절감액을 다 합하여 12개월 절감액을 구하고 각 프로그램별 12개월 절감액을 더하여 총 절감액을 산출하였다.