의료 질의 다면적 정의와 측정 범주에 대한 이해를 바탕으로, 의료 시스템의 성과를 제고하고 근거 기반의 지속 가능한 보건 정책을 수립하기 위한 체계적 평가 기전의 필요성 doc_id PCY_201501220920028471_1

의료에서 질은 다면적인 개념으로 하나의 통일된 정의 또는 평가의 틀이 없지만, 국가별로 시스템 환경에 맞게 의료 질을 측정하는 구성 범주에 대해 조작적 정의(working definition)를 하고 있다. 이는 국가별로 의료 질 보고서를 구성하는 측정범주가 다른 것을 통해 알 수 있다. 하지만, 질 측정의 필요성 증가와 더불어 최근까지 진행되고 있는 WHO와 OECD의 국제적 접근들은 의료 질의 구성 범주에 대해 합의를 이루는데 기여하고 있다. WHO(2006, p.9)는 “보건 시스템의 질(quality)과 결과(outcomes)를 향상시키고자 했던 모든 사업들은 ‘질’의 의미를 이해하는 것에서 시작되었으며, 결과(results)를 향상시키기 위해 사용되는 정책적 개입과 조치들의 설계는 ‘질’에 대한 이해가 없이는 불가능하다”고 강조했다. Donabedian(1966)은 구조(structure: 의료가 발생하는 환경, 서비스가 생산되게 하는 도구들), 과정(process: 좋은 의료의 제공과 일치 여부), 결과(outcomes: 회복, 기능복구, 생존)의 세가치 측면에서 ‘질’을 정의했다(Donabedian 1966, pp.169-170; IOM 2001,p22에서 재인용). Donabedian(1966)이 정의한 질의 구성 요소는 지금까지 여러 분야에서 질을 정의하는 요소로 사용되고 있다. 1990년 미국 의학연구소(Institute of Medicine, IOM)는 “의료의 질은 개인과 인구집단에 대한 의료 서비스가 바람직한 건강결과와 최신의 의학지식에 일치하는 정도”라고 정의했다(IOM 1990, p.21; IOM 2001,p22에서 재인용). IOM(2001)은 의료의 질을 높이는 4가지 시스템 구성요소를 안전(safety), 효과성(effectiveness), 환자 중심성(patient centeredness), 적시성(timeliness)으로 정의했다(IOM 2001, p.41). 국가 의료 질 보고의 개념적 틀은 궁극적으로 전체 인구집단의 건강을 향상시키는 방향으로 의료시스템의 성과를 제고함에 있어서, 의료시스템에 대한 개인의 의료 경험을 향상시키고자 하는 것에 중점을 두고 있다. Institute for Healthcare Improvement(IHI)는 “개인의 의료경험을 측정하는 것은 개인이 직접 의료시스템과 상호작용하는 관점과 개인에게 좋은 질의 경험을 구성하게 하는 시스템 관점이 모두 포함 된다” 다고 하면서 전자는 직접 환자를 대상으로 환자경험조사를 시행하여 측정하고 후자는 의료 질을 구성하는 범주를 구성하여 각각을 측정하는 것임을 제시한 바 있다(IHI 2012, p.5). 의료시스템의 질을 측정하는 범주는 효과성, 환자안전, 적시성, 환자중심성, 의료연계, 효율성, 접근성, 의료시스템 인프라로 구성된다. 모든 범주는 상호배타적이기 보다 상호연관되어 있으며, 모두 같은 차원으로 작용하지 않는다. 의료연계는 공급자간 환자의 의료정보의 공유와 진료 협력을 통해 각 범주의 성과를 높이는데 기여하게 되며, 의료시스템 인프라는 모든 구성 범주들이 제 성과를 발휘하도록 지원하는 자원과 역량을 확대하는 것이다. 미국의 의료개혁은 민간투자 중심의 의료공급체계에서 공적 건강보험제도를 운영하는 국가들에게 다양한 정책도구의 적용 가능성을 보여주고 있다. 국가마다 제도적 환경에 차이가 있지만, 분절적 의료시스템 하에서 불필요한 의료비 증가, 의료 과오의 만연, 의료 질에서 격차를 해결하고자 하는 개혁 사례는 의료시스템을 운영하는 모든 국가들에게 앞으로의 위기를 예방하거나 현재의 문제를 해소하기 위한 정책 방향의 설정과 도구 선택에서 좋은 선례가 되고 있다. 가치기반 의료시스템으로의 변화와 이를 위한 정책 대안들의 국내 논의가 그러한 예라고 할 수 있다. 외국의 사례 검토를 통해 얻는 중요한 교훈 중 하나는 모든 변화가 이해관계자들을 설득하고 한 방향으로 이목을 집중시키는 측정 가능한 근거에 기반을 두고 있다는 것이다. 현재 정부가 추진하는 보장성 강화정책은 궁극적으로 전 국민이 우리나라 의료제공시스템을 이용하는 과정에서 비용부담을 줄이면서 높은 질의 의료서비스를 경험하도록 보장하는데 목적을 두고 있다. 이러한 노력의 성과를 정기적으로 점검하는 것은 건강보험 재정의 지속가능성을 제고하기 위해 필수적이다. “보건정책 분석가들이 일반적으로 말하는 의료에서 철의 삼각(iron triangle)은 의료의 비용(cost), 질(quality), 접근가능성(accessibility)의 세 개 꼭짓점으로 이루어지며, 철의 삼각은 세 요소 간 균형(equilibrium)을 의미한다(FTC‧DOJ 2004, p.6).” 따라서 어떤 한 차원에서 성과의 향상은 다른 차원의 감소를 초래하게 된다. 수도권 대형 병원으로의 환자쏠림 현상은 우리나라 의료시스템의 고비용 구조를 단적으로 보여준다. 환자의 의료적 필요에 맞게 적시에 적절한 의료서비스가 제공되도록 의료서비스 제공 수준을 단계화하는 것은 환자 뿐 아니라 시스템 전반에서 환자가 불필요한 비용 부담을 예방하고 최선의 건강결과를 얻게 하는 효율적인 방법일 것이다. 하지만, 우리나라와 같이 환자가 모든 공급자를 선택할 수 있는 상황에서 일차의료 제공 기관에 대한 신뢰도가 높지 않고, 충분한 의료기관 선택 정보가 없다면, 환자는 크고 유명한 병원을 선택하는 것이 위험을 최소화하는 가장 현명한 선택이라고 생각할 수 있다(강희정 2014, p.68) 아울러, 건강보험의 주요 공급자 지불방식이 서비스 단위로 비용을 인정해주는 행위별수가제이기 때문에 공급자들은 자신의 환자가 다른 공급자들로부터 어떤 서비스와 처방을 받았는지에 관심을 갖기보다는 자신의 진료실에서 서비스 량을 증가시키는데 집중하게 된다. 미국의 Healthy People 2010을 기본모형으로 하여 2002년부터 우리나라 국민건강증진종합계획이 시행되면서 건강증진 및 다양한 보건정책이 추진되었지만, 최종목표에 대한 달성 여부 정도만 평가되기 때문에 구조 및 과정에 대한 점검과 결과의 원인 파악이 어렵다(강희정 외 2013, p.38)1). 특히, 질적 수준에 대해서는 국가수준에서 과정, 결과를 연계하여 성과를 점검하는 체계가 없다. 질적 수준을 점검하고 근본적인 문제점 파악과 효과적 대안의 논의를 유도할 수 있는 근거 생산 기전이 필요하다. 최근 의료 환경 변화는 질 수준에 대한 측정과 이와 연계한 근거기반 정책 수립을 중요한 조건으로 요구하고 있다. 의료시스템의 질 향상 성과는 지속적인 정책 개입을 요구하며, 정책은 비용의 지출을 필요로 하는 만큼 연속적이고 지속적인 의료 질 향상 정책의 평가 기전이 필요하다.