우울증, 폐렴, 결핵, 천식 등 주요 질환의 진료 지침 준수 현황과 의료 서비스 질 관리를 위한 평가지표 및 관리 체계의 중요성 doc_id PCY_201501220920028471_11

우울증은 장기치료를 요하지만 치료 가능성이 높은 질환임과 동시에 진료지침 권고안과 실제 환자가 받는 진료 내용간의 차이가 큰 질환이다(김남순 외, 2008, p.5-6). 최근 우리나라에서도 우울증에 대한 관심이 증가하고 있으나, 우울증 환자들이 받는 의료서비스의 질 수준에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 또한 근거중심적 진료지침을 개발하여 우울증에 대한 진료의 질을 체계적으로 관리할 필요가 있다(김남순 외, 2008, p.6). 한국 의료 질 보고서에서 정신건강 및 약물남용에 대한 지표는 치료와 결과 지표로 구분된다. 첫 번째 치료 지표는 우울증 치료율이다. 우울증은 노령인구가 증가하면서 빈곤, 질병, 은퇴와 같은 요인들이 복합적으로 작용하여 급증하고 있다. 아울러, 마약 문제로 인한 치료비율, 알코올문제로 인한 상담비율을 치료 지표에 포함시켰다. 「대한결핵 및 호흡기학회의 성인 지역사회폐렴 진료 지침(2005)」에 의하면, 폐렴에 권장되는 치료로는 질병의 중증도 및 환자의 연령, 임상증상, 동반 질환 유무 등에 근거하여 선택된 항생제 처방으로, “입원 환자가 병원 도착 8시간 이내에 항생제 치료를 받을 경우 30일 사망률이 감소된다”고 한다(강경호 외 2005, p.42). 우리나라의 경우 현재까지 폐렴 치료에 대한 평가지표를 생산하고 있지 않았으나, 건강보험심사평가원에서 2014년 10월에서 12월 진료분에 대한 폐렴적정성 평가 결과를 내년 말에 공개할 예정이다(건강보험심사평가원 2014b, p.6). 건강보험심사평가원의 평가 항목에는 항생제 투여 전 혈액배양검사 실시율, 병원 도착 8시간 이내 항생제 투여율, 폐렴구균 예방접종 확인율, 초기 항생제 선택의 적합성, 폐렴 재입원율, 사망률 등 총 15개 지표가 포함되어 있다(건강보험심사평가원 2014b, p.4). 호흡기 질환의 결과 지표로써 치료 시작 6개월에 결핵치료가 완료된 환자의 비율을 포함하였는데, 폐결핵 치료가 완료되지 않은 경우 치료 실패의 위험을 높이고 질병의 전염을 일으킬 수 있으며, 심할 경우 약제내성 변형 결핵(drug-resistant strains of tuberculosis)으로 발전할 수 있다(AHRQ 2012, p.106). 한국보건의료연구원(2009)의 「국가 보건의료 질 지표」연구에 의하면, 치료 시작 6개월에 치료가 완료된 환자의 비율로서 2007년 국내 치료 성공률은 67%이다(정인숙 외 2009, p.38). 세계보건기구(WHO)의 결핵 치료율 목표치는 85%이고(질병관리본부 2009, p.3 재인용: 정인숙 외 2009, p.38), 미국의 폐결핵 치료 시작 후 1년 이내 에 근치적 치료를 완료한 환자의 비율이 2009년 기준 86.1%(AHRQ 2013, p.88)임을 감안할 때, 우리나라의 결핵 치료율이 비교적 낮은 수준임을 알 수 있다. 정책적 측면에서 우리나라는 국가 경제적 수준에 비해 결핵관리수준이 낮아 법정 감염병 75종 중 결핵의 발생률과 사망률이 가장 높고, 다제내성결핵 증가 등에 따라 강력한 결핵퇴치정책이 요구되는 상황이다(보건복지부·질병관리본부 2013c, p.1). 이에 지난 2013년, 보건당국은 「결핵예방법」 제5조에 의거, 제1기 결핵관리 종합계획(2013-2017)을 수립하여 총 소요예산을 3,518억원으로 결핵 조기 발견, 철저한 환자 관리 및 지원, 결핵관리기반 강화의 세 가지 추진전략을 수행 중에 있다(보건복지부·질병관리본부 2013c, p.1). 이 중 환자 관리 및 지원 부문의 성과지표로써 도말양성 결핵신환자 치료성공률과, 결핵환자 관리율을 설정하였고, 이를 위해 결핵환자에 대한 의료비 지원 및 민간-공공협력사업, 직접복약확인 등의 활동이 주요 사업내용으로 포함되어 있다(보건복지부·질병관리본부 2013c). 천식환자에 대한 관리 측면의 지표로는 예방약을 정기적으로 복용하는 환자의 비율이 포함되었다. 천식 유병자에게는 스스로 질환을 효과적으로 관리하기 위한 교육이 중요하며, 이를 위한 필수구성 요소에는 천식에 대한 정보 및 자가관리 훈련 등의 내용과 “약물, 병원방문, 흡입기 사용 순응도 향상을 위한 격려”가 포함되어 있다(대한결핵 및 호흡기학회 천식 진료지침 개정위원회 2014, p.56). 또한 NHQR 2012에 의하면, 모든 천식 환자가 약을 복용할 필요는 없으나, 지속적인 천식환자의 경우에는 장기적으로 증상 조절을 위한 약을 복용할 필요가 있으며, 이를 통해 증상의 악화와 만성화를 예방할 수 있다고 한다(AHRQ 2013, p.92). 천식 유병자 중 정기적으로 약을 복용하는 사람의 비율은 보건복지부와 질병관리본부의 국민건강영양조사 자료를 이용하여 산출할 수 있는데, 제3기(2005년)에는 23%, 제4기(2007-2009년)는 18.5%, 제5기(2010-2012년)에는 14.2%로 감소하는 추세를 보인다. 비교치인 2012년 기준 해당 비율의 상위 3개 지역 평균은 22.4%이다. 앞서 언급한 지표들 이외에, 호흡기 질환의 관리 지표로 의료 공급자로부터 서면으로 된 천식관리지침(written asthma management plan)을 받은 천식환자의 비율이 포함되어 있다. 성공적인 천식 치료를 위해 의료공급자는 환자(특히 중증도가 높은 환자)에게 일상에서의 자가 관리 및 증상 악화 시 대처 방안 등에 대해 교육하여야 하고, 이러한 교육의 일환으로 서면으로 된 지침을 배부하여야 한다(AHRQ 2013, p.93). 또한 우리나라 「천식 진료지침(2014)」에서도, “천식을 효과적으로 관리하기 위해서는 환자와 의사가 동반자 관계를 형성하여 공통의 치료 목표를 수립하고 개별화된 서면 행동지침이 포함된 맞춤형 자가관리교육이 필요”하며, “의료진은 천식으로 처음 진단할 때, 천식 악화로 입원 및 응급실 방문한 경우 퇴원 전이나 퇴실할 때, 모두 개별화된 서면 행동지침을 제공하여야 한다”고 명시하고 있다(대한결핵 및 호흡기학회 천식 진료지침 개정위원회 2014, p.ⅷ). 「대한결핵 및 호흡기학회의 성인 지역사회폐렴 진료 지침(2005)」에 의하면, 우리나라에서 지역사회폐렴(community-acquired pneumonia)의 원인균으로 가장 흔한 것이 폐렴구균이며, “폐렴의 예방을 위해서는 금연을 적극적으로 권유하고 지역사회폐렴의 위험인자를 개선하는데 노력해야 하며 적응증이 된다면 폐렴구균 및 인플루엔자 예방접종을 시행”하도록 권고하고 있다(강경호 외 2005, p.18). 2013년 전국예방접종률 조사에 따르면 우리나라 만 65세 이상 노인의 폐렴구균 백신 평생접종률은 약 23.4%이며, 2009년에 미국의 경우에는 전체 65세 이상 노인 중 61%가 폐렴구균 백신 접종하고 있다(AHRQ, 2012). 이와 비교하면, 우리나라의 접종률이 비교적 매우 낮은 것을 알 수 있다.