국가 수준의 의료시스템 질 향상 성과 측정을 위한 한국형 의료 질 보고서의 개념적 틀 구축 및 지표 설정 연구 doc_id PCY_201501220920028471_2

국가수준에서 의료시스템의 질 향상 성과를 측정하기 위해서는 측정의 수준과 무엇을 측정할 것인지에 대한 개념적 틀을 설정해야 한다. 일차년도 연구에서는 가장 포괄적이고 세부적으로 측정범주를 갖추고 있는 미국 NHQR의 측정 틀을 기본으로 하여 세부 지표의 국내 산출가능성을 검토한 바 있다. 2차 년도 연구에서는 국제적 동향과 국내 수요를 반영하여 우리나라 의료시스템을 대상으로 의료 질을 측정하는 개념적 틀의 논리적 근거를 견고히 하고자 하였다. 영국과 스웨덴 같이 정부 규제와 재원으로 작동하는 국가보건시스템(NHS) 국가들은 최종의 결과(Outcome)로 국민의 건강 수준 향상과 건강 형평성 향상에 대한 시스템 성과를 평가하고 문제 영역을 발굴해 내고 있다. 반면, 미국과 같이 민간투자에 의존하고 국가재원의 비율이 낮은 시스템일수록 의료시스템의 효율성 확대를 목표로 비용 대비 의료의 질 향상을 주요한 시스템 성과로 평가하여 보고하고 있다. 한국 의료의 질 보고서는 국가수준에서 전체적인 그림으로 의료시스템의 질 수준으로 검토하는 것을 목적으로 하기 때문에 분석수준이 세부적이지 못하다. 따라서 구체적인 원인분석을 하기보다는 탐색적 정보를 제공함으로써 세부적인 원인분석의 필요성을 제시할 것이다. 하지만, 향후 지속적으로 방법론을 정교화 하는 노력은 필요하다. 우선, 앞서 논의된 바와 같이 보고서 작성에 사용되는 자료원을 확대하고 사용되는 지표의 과학적 타당성을 높여야 한다. 한국 의료 질 보고서는 우리나라 의료시스템의 질 성과를 측정하는 국내에서 발표되는 첫 번째 보고서이다. 따라서 가능한 많은 지표를 모으고 전반적인 그림을 완성하는데 우선순위를 두었다. 미국 AHRQ의 NHQR을 통해 발표되는 지표를 기초로 함으로써 개별 지표가 갖는 과학적 타당성에 대한 검증을 생략할 수 있었고 국내에서 공개적으로 발표되는 지표를 사용함으로써 지표의 신뢰도를 가정하였다. 한국 의료의 질 보고서를 발표하는 목적은 국가수준에서 의료의 질 변화를 측정하고 지속적인 향상 기전을 구축하는 것이다. 따라서 “보고서는 국가의 건강 수준을 평가하는 것이 아니라 국가의 의료 성과를 지속적으로 점검하는 것이다(Institute Of Medicine 2010, p.12).” 보고서의 내용은 “국가의 의료 수준에 대한 인식을 높이고 서로 다른 유형(예방의료, 급성기치료, 만성질환 관리 등) 간에, 특정 질환의 의료(당뇨, 심장질환 등)에 대해, 특정 인구집단에 대해 의료가 형평적으로 제공되었는지를 확인하게 도와줄 것이며, 안전하고 효과적이며 환자중심적인 의료를 적시에 제공했는지에 대한 우리나라 의료시스템의 성과를 강조해 줄 것이다(Institute Of Medicine 2010, p.13).” 이에 한국보건사회연구원은 ’13년부터 국가 의료시스템의 의료 질 향상 수준을 지속적으로 평가하는 「한국 의료의 질 보고서」 개발 연구를 수행하고 있다. ’13년에 발표된 1차 년도 연구결과는 주요 외국의 ‘국가 의료 질 평가체계’ 비교를 통해 의료시스템 측면에서 다차원적으로 의료 질을 측정하는 미국 NHQR의 측정 틀을 기본 틀로 설정하고 세부 지표들에 대한 국내 산출가능성을 평가하였다. 측정 범주는 ‘효과성’, ‘환자 안전’, ‘적시성’, ‘환자 중심성’, ‘의료연계조정’, ‘효율성’, ‘보건시스템 인프라’, ‘의료접근도’의 8개 영역이었다. ’14년 2차 년도 연구에서는 국내 상황에 맞게 1차 년도의 지표 셋을 수정하여 의료 질 향상 추세를 분석하고 결과를 종합한 보고서를 발표하게 되었다. 아울러, 보고서는 의료시스템에 대한 질 측정 틀과 지표 구성이 지속적으로 의료 환경과 정책 수요에서의 변화를 수용하는 수정 및 보완 체계를 갖도록 하였다. 국가단위에서 의료 질을 측정하고 비교하는 국제기구 및 국가별 경험을 토대로 각국의 의료 질을 측정하는 개념적 틀에서 포함하고 있는 의료 질의 구성 범주를 비교 검토하였다. 국가수준의 질 향상 기전을 구축하는 차원에서 ‘질 평가와 정책 수립의 연관성 제고’, ‘의료 질 향상 수준의 추이와 문제에 대한 세부적 파악’을 목적으로 가장 세부적인 범주로 구성하였다. 또한 의료시스템의 질 향상이 국민의 건강수준 향상에 기여하는 연관성을 높이고자 의료효과성을 측정하는 임상영역은 주요 외국에서 포함하는 영역의 검토와 함께 국민건강증진종합계획과 건강보험적정성평가 등의 관리 및 평가대상을 바탕으로 건강영향과 질병부담 차원에서 관리 필요성이 높은 질환과 서비스 영역을 종합적으로 검토하여 선정하였다. 한국 의료의 질 보고서 작성을 위한 개념적 틀은 위와 같은 방식으로 연구진이 초안을 제시하고 관계기관 워킹그룹과 전문가 자문을 반영하여 최종 설정하였다. 국제기구와 국가별 의료 질 보고의 틀을 비교한 결과, 의료시스템 수준에서 의료 질 수준을 측정하는 구성범주에는 ‘효과성’, ‘환자중심성’, ‘안전성’, ‘접근성’이 공통적으로 포함되어 있으며, 시스템 전반에서 의료제공과 효율을 높이기 위한 정책 개입의 측면과 의료시스템 전반의 질 향상 역량을 높이는 부분에서 국가별 관심 수준에 따라 범주가 세분되거나 추가되어 있다. 즉, 접근성과 적시성의 구분, 의료연계, 효율성, 시스템 역량 또는 하부구조(인프라)의 범주가 이에 해당된다. 아울러, 대부분 의료 질에 대한 교차이슈로서 형평성을 다루고 있다. 우리나라 의료 질을 측정하는 구성 범주는 ‘질 평가와 정책의 연관성 제고’, ‘의료 질 향상 수준의 추이와 문제에 대한 세부적 파악’을 목적으로 구성하고자 하였다. 따라서 국제기구 및 국가 간 비교에서 공통 범주를 포함하면서 질 구성 범주가 가장 세분되어 있는 미국 NHQR의 틀을 바탕으로 하였다. 국제기구와 주요 국가들에서 공통적으로 사용하고 있는 의료 질의 구성범주는 ‘효과성’, ‘환자중심성’, ‘안전성’이었으며, ‘접근성’도 의료효과성에 반영되거나 별도 범주로 포함되어 있었다. 효율성은 스웨덴과 미국에서 별도 범주로 포함되어 있으며, 의료 연계(care coordination)는 네덜란드와 미국에서 별도 범주로 포함되어 있다. 환자의 제공자 선택권이 열려있고 제공자 간 경쟁이 높은 의료시스템을 갖는 네덜란드와 미국의 경우, 환자의 의료경로 효율화는 지출의 낭비를 줄이기 위해 중요하며, 이를 위해 제공자간 연계와 협력을 의료 질 향상의 중요한 범주로 구성하고 있다. 아울러, 캐나다와 미국은 의료의 질을 향상시킬 수 있는 충분한 자원(system infrastructure)과 역량(capability)을 별도범주로 구성하고 있다. 대부분의 국가에서 질을 구성하는 요소들에 대한 교차 요소로서 의료에서의 격차와 불평등을 감소시키기 위한 형평성 범주를 질의 구성 요소로서 포함하고 있다.