주요 선진국의 국가 차원 의료 질 측정 체계 및 지표 구성 현황과 가치 기반 의료로의 패러다임 변화 doc_id PCY_201501220920028471_3

미국 Agency of Healthcare Research and Quality(AHRQ)가 매년 「미국 의료 질 보고서」와 「미국 의료 격차 보고서」를 별도로 발표하고 있다. 각 보고서는 의료 질의 범주를 효과성, 환자안전, 적시성, 환자중심성, 접근성, 효율성, 의료연계, 시스템 인프라의 6개로 구성되어 있다. 기타 국가들과 비교하여 구성 범주가 가장 세분되어 있어 의료 질 향상을 위한 정책 개입의 근거로 활용성이 높은 것으로 평가된다. 또한 교차이슈로 형평성과 가치를 다루고 있다. 형평성에 대해서는 의료 질 구성 범주에 대해 별도로 개인 특성별 세부집단 간 의료의 격차를 분석한 보고서를 발표하고 있고 가치는 의료 질 보고서에서 지속적으로 지표를 확대하는 노력을 하고 있다. 아울러, 의료 질 구성요소(효과성, 환자안전, 적시성, 환자중심성, 접근성, 효율성)를 향상시키는 역량으로써 의료연계와 시스템 인프라 범주를 포함시키고 있다. 캐나다 정부의 지원을 받는 비영리연구단체인 Canadian Health Services Research Foundation(CHSRF)(2010)은 최근까지 국가와 지자체, 학계, 전문가, 환자단체들이 생산하는 의료 질 관련 데이터와 정보의 양적 증가에 대응하여 출처가 서로 다른 정보의 조각들을 맞추어 국가 의료의 질에 대한 포괄적이고 일관된 그림을 보여주고자「Quality of Healthcare in Canada: A Chartbook」라는 국가수준의 질 평가 보고서를 발표한 바 있다. 이 보고서는 정기적으로 발표되고 있지 않지만, 시스템 측면에서 의료 질을 측정하는 구성 요소를 이해하는데 의미가 있다. 보고서는 의료 시스템 성과에 대해 신뢰할 수 있는 데이터의 이용 가능성이 질을 향상시키기 위한 필수 요소임을 강조하고 캐나다의 의료 질 수준을 평가하는 개념적 틀을 제시하고 있다. 네덜란드도 스웨덴과 함께 국가적으로 의료시스템의 성과를 측정하는 체계가 잘 구축되어 있으며, 질 성과에 있어서 세부적으로 질 지표 수집 및 보고체계가 잘 갖추어져 있는 국가 중 하나이다. 네덜란드 국립보건환경연구원(National Institute for Public Health and the Environment)이 2년마다 발표하는 국가보고서인 「Dutch Health Care Performance Report, DHCPR」는 의료시스템의 성과로서 질, 접근도, 비용과 효율성을 측정하고 있다. 이 중 질 성과를 측정하는 범주는 효과성, 환자안전, 대응성, 연계조정 및 협력의 4개 부분으로 구성되어 있다. 의료 효과성에서 포함하고 있는 임상영역은 예방, 치료, 장기요양 부분으로 세분되어 있으며, 질병과 서비스로서 만성질환 위험요인 관리의 생활습관 교정, 급성심근경색, 뇌경색, 뇌출혈, 암(유방암, 대장암, 자궁경부암), 정신치료, 어린이 예방접종과 산과 서비스, 장기요양서비스 등이 포함되어 있다. 보고서는 의료의 질과 결과를 측정하고 지출된 비용 수준을 연계함으로써 의료시스템의 효율성을 함께 평가하고 있다. 스웨덴은 국가적으로 의료 질 지표를 보고하고 측정하는 체계가 잘 갖추어진 나라로 평가되고 있다(OECD 2014, p.11). 매년 발표되는 국가보고서로서「Quality and Efficiency in Swedish Health Care」는 전국수준의 지표와 지역 간 비교지표로 구성되어 있다(Swedish Association of Local Authorities and Regions, Swedish National Board of Health and Welfare 2010, p.13). 전국수준 지표는 건강수준, 환자경험, 이용가능성, 비용 범주로 구성되어 있는데, 건강수준에 포함된 지표는 결과지표로서 기대수명과 주관적 건강상태, 환자안전관련 병원감염 지표, 의료의 적절성과 효율성 관련 결과지표인 피할 수 있는 사망률과 입원율이 포함되어 있다. 신뢰와 환자경험 범주에서는 의료제공과정에서 환자중심성, 의료서비스에 대한 접근성을 측정하고 있다. 이용가능성 범주에서는 적시성과 접근성을 다루고 있다. 또한 비용을 측정함으로써 환자의 의료서비스에 대한 수용성을 측정하고 건강결과와 연계한 의료시스템의 효율성도 평가하고 있다. 아울러, Healthcare Research and Quality Act는 미국 보건부로 하여금 매년 국가 의료 질 보고서(National Healthcare Quality Report)와 국가 의료 불평등 보고서(National Healthcare Disparities Report)를 미국 의회에 제출하도록 하고 보건부 산하 정부출현 연구기관인 AHRQ로 하여금 보고서를 작성하도록 규정하고 있다. 보건부는 질 향상 전략의 추진을 위해 관계기관 워킹그룹(Inter-Agency Working Group)을 운영하고 있으며, 비영리기구인 National Quality Forum을 통해 질 지표를 표준화하고 이를 질 측정의 근거로 사용하고 있다. 국가 질 향상 전략의 수립, 관계 기관 워킹그룹 운영, 국가 의료의 질 보고서 작성은 모두 연관되어 있으며 그 성과 향상에 함께 작용한다고 할 수 있다(IOM 2010, pp.23-26; 강희정 외 2013, p.475). 2009년에 한국보건의료연구원(NECA)이 주요 외국에서 사용하는 보건의료 질 지표를 mapping하고 전문가 델파이 조사 결과와 국내 관심 영역의 지표를 반영하여 「국가 보건의료 질지표」를 제안한 바 있다(NECA 2009, p.5). 당시에 검토된 주요 외국의 현황과 제안 지표들은 국가수준에서 ‘임상적 효과성’ 뿐 아니라 ‘환자 안전’, ‘대상자 중심성’, ‘효율성’, ‘시의적절성’으로 보건의료 질의 측정범주를 확대하는 접근의 시도에서 의미가 있다. 또한 NECA 연구가 임상전문가들의 의견을 토대로 국내에서 산출 가능한 기본 지표 구성(안)을 제공해 줌으로써 현재 연구의 지표 set 설정에서 임상 영역의 의견을 반영하는데 도움을 주었다. 지속적으로 의료 질 향상 정책에 대한 투자가 확대되고, 세계적으로 질 지표 기반 성과지불제도(pay for performance system) 도입과 가치기반 의료시스템(valuebased health care system)으로 개편이 확산되면서, 의료 질 향상은 다른 성과 요소들의 향상과 연계하여 시스템의 비용 대비 가치(value-for money)를 높이는 중요한 성과로 관리되고 있다. Porter와 Teisberg(2006, p.97)는 “의료에서 경쟁은 결과에 대한 가치기반 경쟁(value-based competition on results)으로 개편되어야 한다. 이것이 질과 효율성에서 지속적인 향상을 유도할 수 있는 최선이며 유일한 길”이라고 주장하면서 “결과에 대한 가치기반 경쟁은 의료시스템의 모든 참여자들이 이득을 얻을 수 있는 포지티브 경쟁(positive-sum game)”이라고 제시했다. 환자의 가치에 중점을 둠으로써 환자는 더 좋은 의료와 건강결과를 얻게 되며, 보험자는 지출비용을 줄일 수 있고, 공급자는 좋은 질의 서비스와 향상된 건강결과의 우수성과에 대한 재정적 보상을 받음으로써 모두가 이익을 기대할 수 있다는 것이다. 가치기반 의료의 제공은 접근도, 비용 절감, 편의성, 또는 고객 서비스가 아니라 환자의 가치에 최우선의 목적을 두고 기존의 의료시스템을 개혁하는 기본 틀이라는 것이다(Porter와 Teisberg 2006, p.97).