한국 의료 질 보고서 작성을 위한 지표 선정 기준, 데이터 활용 방안 및 지표 관리 체계에 관한 연구 doc_id PCY_201501220920028471_5

보고서 개발을 위한 초기 지표 셋은 연구진이 관계기관 워킹그룹과 전문가 자문을 받아 설정하였다. 연구진은 미국 AHRQ가 발표하는 NHQR의 주요 지표 선정기준인 ‘측정대상의 중요성’, ‘과학적 안정성’, ‘산출가능성’을 바탕으로 지표를 선정하였다(IOM 2001, pp. 83-87). ‘지표의 중요성’은 측정 대상이 건강에 미치는 영향, 정책적 의미, 의료시스템에서의 교정가능성을 평가한다. ‘과학적 안정성’은 지표가 측정하고자 하는 것을 정확히 측정하고 있는지?, 다른 집단이나 대상에 대해 측정할 때도 안정적인 결과를 보이는지? 질 지표로서의 근거가 분명한지에 대한 것이다. 마지막으로 ‘지표의 산출가능성’은 지표가 현재 사용되고 있는지? 시스템에서 필요한 데이터를 구할 수 있는지? 측정에 필요한 비용부담이 적절한지? 세부집단 분석이 가능한 데이터가 있는지를 평가하는 것이다(IOM 2001, pp. 83-87). 우선, ‘과학적 안정성’에 대해서는 한국 의료 질 보고서가 NHQR의 범주별 세부지표들을 준용함으로써 담보할 수 있다. NHQR은 미국에서 의료 질 지표를 인증하는 National Quality Forum(NQF)의 지표를 바탕으로 합의 기반 인증된 지표를 사용하고 있으며, 2003년부터 매년 발표를 통해 지표의 과학성이 검증되었다고 보기 때문이다. 또한 건강보험심사평가원, 의료기관평가인증원 등 국내 의료 질 지표를 개발하여 측정하는 대부분의 기관들은 미국 AHRQ 또는 NQF의 질 지표를 기본으로 검토하고 있기 때문이다. 이러한 선정 방식은 지표를 새롭게 개발하고 선정해야 하는 상당한 과정을 생략할 수 있다. 하지만, 국내 상황에서 측정대상의 중요성과 실행가능성은 검토되어야 한다. 국내 상황에서 측정대상의 중요성을 반영하기 위하여, 검토를 통해 한국 의료 질 보고서의 임상적 효과성 측정대상으로 선정된 질환 및 서비스 영역에 대해 NHQR과 연계하여 지표 선정을 검토하였다. 선정된 세부 지표에 대해 공개된 지표 정보를 수집하였고, 지표 정보는 없지만 지표 산출이 가능한 데이터가 공개되는 경우는 직접 지표를 산출하였다. 지표 산출을 위해 사용한 데이터는 건강보험공단에서 제공하는 건강보험 표본코호트 데이터, 질병관리본부에서 제공하는 국민건강영양조사 데이터, 한국보건사회연구원과 건강보험공단이 공동으로 조사하는 의료패널 데이터를 사용하였다. 보고서의 목적은 시간 경과에 따른 국가적 질 향상 수준을 추적하는 것이다. 따라서 보고서의 자료원은 쉽게 사용가능하고, 신뢰성 높고, 정기적이고 지속적으로 수집 가능해야 한다(NECA 2009, p.18). 따라서 국가 의료 질 보고서는 개념적 틀과 선정된 지표들에 대하여 공개적으로 발표된 보고서 또는 통계자료의 지표 정보를 사용하는 것을 원칙으로 하였다. 핵심지표는 시간에 따른 변화를 비교하는 지표로서 매년 변동이 없는 지표이며, 신규지표는 국민건강증진종합계획 또는 정책의 변화를 반영하기 위해 추가가 필요한 지표이다. 반면, 전반적 성과수준이 95%이상을 달성하거나 상대적으로 보다 적합한 지표가 산출되고 있을 때는 퇴출을 결정할 수 있다. 하지만, 퇴출된 지표도 모니터링을 지속하여 퇴출기준 미만으로 성과가 떨어질 때는 다시 보고서에 포함시킬 수 있다. 의료시스템은 성과를 요약하기 어렵게 하는 여러 차원으로 구성된 복잡한 실체이다. 이러한 복잡함을 극복하기 위하여 종합 지표(composite measure)의 사용이 증가하고 있다(Smith et al. 2009, p.14). 예를 들면, 하나의 당뇨병 종합 점수(composit score)는 일상적인 당뇨관리와 관련된 복수의 과정 지표들이 합해질 수 있으며, 인구 집단에서 발생하는 모든 만성질환들 간 통합 지표와 같이 서로 다른 질환들 간에도 만들어질 수 있다. 정책수립가 등은 여러 가지 다른 지표들에서의 정보를 이해하기 위한 목적으로 종합 지표의 사용을 지지해왔다. 종합지표는 특정 질병 또는 질환 내에서 관련되어 있는 개별지표들의 의미를 요약해주기 때문이다. 미국의 국가 의료 질 보고서는 적절성 모형(appropriateness model)과 기회 모형(opportunity model)에 따라 종합지표를 적용하고 있다. 전자의 모형 하에서는 ‘all or none’의 방식으로 필요한 서비스 모두를 받은 환자 수를 기초로 종합지표가 계산된다. 예를 들어, 당뇨관련 권고서비스 4개 모두를 받은 환자만 계산되고 모두를 받지 않은 환자는 제외된다. 기회 모형에서는 적절한 서비스를 받은 비율을 종합지표로 사용한다(AHRQ 2013, pp.26-27). 한국 의료 질 보고서는 의료시스템의 질 향상 성과를 측정하는 것이 주요목적이므로 인구집단에 대한 질 지표의 적절성을 지속적으로 검토할 필요가 있다. NHQR의 지표를 준용함으로써 다음의 요소 중 상당부분이 담보되었다고 간주하였지만, 선정된 지표가 실제로 질 향상을 유도하는 기여를 하는지에 대한 지속적인 검토가 필요하다. Campbell 등(2002)은 성과 지표(performance measure)의 질은 수용성(accessibility), 산출가능성(feasibility), 신뢰성(reliability), 변화 민감도(sensitivity to change), 예측치(predictive value)가 좋을수록 높아진다고 제안한 바 있다(Lester & Roland 2009, p.380 에서 재인용). 수용성은 평가를 받는 것과 시행하는 것 모두에 적합한 것을 의미하며, 산출가능성은 타당하고 신뢰할 만한 자료의 수집과 이용 가능성을 의미한다. 신뢰성은 최소한의 측정 오류를 의미하며, 변화 민감도는 의료 질에서 변화를 감지하는 민감성을 의미한다. 한국 의료의 질 보고에서도 이를 준용하여 의료 효과성 범주는 지표가 예방, 치료, 관리, 결과 지표로 분류되어 있다. 또한 기타 범주에서도 가능한 경우 지표를 유형을 분류하였다. 결과 지표가 표준 지표로 여겨지기도 하지만, 사망률과 같은 결과지표는 상당히 오랜 시간 후에 확인되고 다른 비 의료적 요인들이 작용할 수 있기 때문이 의료적 개입의 성과로 해석하는데 제한이 있을 수 있다(Lester & Roland 2009, p.381). 이러한 이유로 효과적인 결과와 관련된다는 과학적 근거에 기초한 과정 지표가 의료시스템의 질 향상을 유도하는 유용한 지표로 사용될 수 있다. 많은 의료시스템에서 결과(outcomes) 지표에 비해 임상 과정 질 지표들이 많이 사용되고 있다. 하지만, 두 지표 모두 의료시스템의 다른 수준에서 질 향상을 유도하는 역할을 하고 있으므로 적절히 조합할 필요가 있다(Lester & Roland 2009, p.381).