의료 자원 및 병상 수급의 효율적 배분을 위한 제도적 개혁, 수요 산정 방식 및 분석 모델에 관한 고찰 doc_id PCY_201502100918025691_10

1992년 제2차 의료법 개정의 배경은, 1985년 이후 일본 사회의 변화와 제1차 의료법 개정 이후의 경과를 반영하고 있다. 1986년의 노인보건법 개정을 통하여 의료시설과 수용시설의 중간 형태인 노인보건시설 규정을 만들었고 1987년 6월에는 양질의 효율적인 국민의료를 지향하는 것을 골자로 한 국민의료종합대책본부의 보고서가 발표되었다. 1990년에는 후생성의 권고안을 통하여 일본 의료제도에서 질적인 측면의 결여를 지적하였다. 고령자를 중심으로 한 만성기 질환자의 급증과 국민의료비의 급증, 의료수요의 다양화, 고도화에 대응하여 의료비 억제, 만성질환 요양시설의 정비, 의료의 질 향상을 도모하기 위한 개혁의 필요성이 제기되었다(남상요, 2001). 제2차 의료법 개정의 가장 특징적인 점은 의료시설기능의 체계화를 위하여, 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 하는 일반병원 내 요양형병상군을 설치하는 것과 고도의 의료가 필요한 환자를 대상으로 하는 특정기능병원 분류를 신설한 것이다. 제1차 의료법 개정이 도도부현별 의료계획의 필요적 기재사항을 통하여 의료시설의 지역별 분포와 총량을 주로 고려하도록 하였다면, 제2차개정에서는 의료시설, 즉 병상 종류별 구성을 고려하기 시작한 것이다. 즉 입원환자의 유형에 따른 의료의 질을 확보하기 위하여 의료시설의 기능 분화와 연계를 시도한 것이 핵심적 내용이다. 요양형병상군과 특정기능병원제도를 정착시키려는 후생성의 의도는 진료수가나 시설 개선을 위한 보조금 제도로 나타났다(남상요, 2001). 1997년의 제3차 의료법 개정도 제2차 의료법 개정과 직접적인 연속선상에 있다. 개정의 핵심 내용은 진료소에까지 요양형병상군을 설치할 수 있도록 한 것과, 기존 종합병원 규정을 폐지하고 지역의료지원병원을 새로이 규정하여 장기요양병상과 고도의 의료를 담당하는 특정기능병원 사이에서 지역의료의 연계를 강화하도록 하였다. 필요병상수는 해당 의료권의 성별․연령계급별 인구와 평균수료율, 병상이용률, 유입․유출입원환자수를 고려한 산출식이 기본으로 제시되었고, 지역의 특수한 사정을 고려할 필요가 있을 때에는 후생대신과 협의하도록 하였다. 그리고 암환자 병상, 재활 병상, 응급 병상, 정신질환 진료 병상 등에 대하여 도도부현지사가 필요하다고 인정한 경우에는 필요병상수에 가산할 수 있도록 하였다. 필요병상수는 병상의 종별에 따라 정하도록 되어 있는데 일반병상은 2차의료권 단위로 일반병상 이외의 정신병상, 결핵병상은 도도부현 지역 단위로 설정하도록 하였다. 필요병상수를 산정한 후에 기존 병상수가 필요병상수보다 많거나 병원의 신설로 병상수가 필요병상수를 초과하게 될 경우에는 도도부현지사가 삭감을 권고할 수 있도록 하였다. 다만 공적 성격이 있는 병원인 경우에는 불허가처분을 내릴 수 있도록 하였다. 구 소비에트연방의 의료자원배분계획의 방법은 언뜻 보기에는 논란의 여지가 전혀 없어 보이지만, 현실적으로 많은 한계점을 드러내었다. 즉, 의료수요를 추정하는 데 있어서 인지된 요구(Perceived need)와 의료적 요구(Medically determined need)를 구별하지 않은 점, 의학적 진단검사가 아직 마련되지 않은 증증질환의 문제, 의료인력의 양적 부족과 낮은 기술수준, 현대적 의료장비의 부족 등이 그것이다. 이상과 같은 복합적 문제 하에서 기본적 규범의 적용은 결국 시스템에 정체적 바이아스로서 남아 있게 되었는데, 예를 들면 영국 등지의 1차진료가 간호사의 동석 없이 방문당 평균 6분이 소요되는 가운데 간호사와 함께 방문당 20분간 진료해야 한다든가, 외래수술로 입원율이 낮아지는 추세 속에서 입원을 지속하는 일 등이 초래되었다. 병상자원의 수급불균형지역에 대한 병상자원 수급정책을 실시할 때 지역별 인구수, 지역크기, 교통수단, 의료이용친화도, 생활권 등 다양한 요인들을 고려하여야 한다. 병상수급불균형 분석결과를 보면, 일반병상이 수요에 비해 공급과잉이거나 또는 공급이 부족한 지역은 도시나 농촌에 모든 지역에 존재하였다. 병상수급불균형을 개선하기 위해서는 지역별 병상수급불균형 지수에 근거하여 공급이 부족한 지역은 공급확대정책을, 반면에 병상이 과잉공급된 지역은 병상공급을 감축하는 정책이 필요할 것으로 판단된다. 그러나 이러한 병상공급 수급불균형 개선정책은 개별 지역별 특성을 고려하여 실시할 필요가 있다. 즉, 각 지역의 인구사회경제적인 특성과 병상 등 의료공급체계와 그리고 생활권과 교통여건 등의 현황을 면밀히 분석하여 병상공급을 적정한 수준으로 조정하는 정책이 필요할 것으로 판단된다. 첫 번째, 병상의 불균형 지수를 범주화한 다항로짓 모형에서 인구학적 변수는 의료수요(demand)와 의료요구(need)에 관련된 변수이므로 특히 중요하다. Reinhardt(1975)는 인력 등 의료공급은 유효수요(effective demand)가 큰 곳에 취업하는 경향이 있다는 점에서 인구변수를 중요시 하고 있다. 즉, 절대 인구수(POP)가 많고 인구밀도(DEN)가 높은 지역은 의료수요나 의료요구가 많을 것이다. 그리고 인구구조가 의료수요에는 큰 영향을 미치기 때문에 연령분포를 고려하여 그 지역의 5세 미만의 인구 비(AGE4R)와 65세 이상의 인구 비(AGE65R)도 독립변수로 선정하고, 각 지역의 남녀의 의료수요의 차이를 고려하여 여성 인구 비(FEMR)도 선택하였다. 이 외에도 의료수요와 의료요구에 영향을 주는 건강상태와 관련된 변수는 출생율(BRTR)과 사망률(DTHR) 그리고 건강상태의 대 변수(proxy variable)로 사용될 수 있는 의료이용 횟수나 재원일수 그리고 의료비 변수를 모델에 포함하였다. 고정효과 모형과 확률효과 모형 사이에 발생하는 필연적인 문제는 분석하려는 자료를 어느 모형이 더 적절하게 설명할 것인가라는 선택의 문제로 귀착된다. 고정효과 모형에서는 가변수의 사용으로 절편의 차이에 대한 존재여부는 밝혀줄 수 있지만 어떤 요인에 근거하여 촉발되었는지는 알 수 없고 가변수의 사용으로 많은 양의 자유도를 잃어버리는 문제점을 안고 있다. 확률효과 모형은 모형의 가정이 충족되는 상황 하에서는 가장 효율적인 추정량이 되지만 확률효과 모형의 가정 중 개별효과(individual effects)가 다른 설명변수와 상관관계가 없다는 것은 일반적으로 정당화 될 수 없다. 만일 오차 요인간에 상관관계가 존재하거나 각 오차요인 내에서도 계열상관이 존재하는 경우에는 표본의 수가 늘어나도 원래의 모수에 접근하지 못하는 불일치 추정량이 된다. 확률효과와 설명변수간에 직교성에 대한 검정에 대해 Hausman(1978)은 설정오류 검정 방법을 제시하였다. Hausman의 설정오류 검정은 모형에 설정오류가 없다는 가설을 검정하는 가장 보편적으로 사용되는 방법이다(Maddala, 1992). 설정오류 검정의 기본 개념은 다음과 같다. 상관관계가 없다는 귀무가설이 성립하는 경우에는 고정효과 모형과 확률효과 모형에서 모두 일치추정량이 되지만 고정효과 모형은 비효율적이 된다. 반면 대립가설이 성립되는 경우에는 고정효과 모형은 일치추정량이 되지만 확률효과 모형에서는 일치추정량이 되지 못한다. 만약 귀무가설이 성립한다면 두 추정량의 차이는 크지 않을 것이고 대립가설이 성립한다면 두 추정량의 차이가 크게 나타난다. 그러므로 설정오류의 검정은 두 추정량의 차이에 기초하게 된다. 법 제1532조에서는 CON 프로그램의 심사 절차(procedure)와 기준(criteria)의 최소요구 사항이 명시되어 있다. 그래서 각 주마다 변이는 있을지라도 공통적인 양식이 존재하였다. 주에 따라 기준의 엄격함 정도는 차이가 있었고, 이로 인해 CON 프로그램을 발동시키는 역치(threshold)나 포괄되는 시설 및 서비스 범위도 주마다 달랐다. 각 서비스의 수요는 인구수, 주의 평균이용률, 지역별 제공서비스의 구성비 등을 고려하여 산정되었다(Phelps, 1997). 연방 정부의 야심찬 기획에도 불구하고, CON 프로그램을 비롯한 보건기획의 강화가 보건의료 자원의 증가를 억제하는 효과에 대한 평가는 분분하였다(Benjamin Jr. & Downs, 1982; Hyman, 1982; Lawthers-Higgins et al, 1984; Salkever & Bice, 1976). 시설․장비의 도입량, 궁극적인 의료비의 절감 효과나 장단기 평가 면에서 다양하였으나, 전반적으로 부정적인 평가가 우세하였다(Feldstein, 1999b).