의료자원 배분의 핵심 목표인 형평성과 효율성, 그리고 이를 달성하기 위한 배분 계획의 이론적 배경과 실제적 적용의 한계 및 방법론에 관한 고찰 doc_id PCY_201502100918025691_3

의료자원은 보건의료시스템의 하위시스템으로서 상위시스템의 목표를 동시에 추구해야 하며, 이에 따라 기본 목표이자 가치도 보건의료의 목표인 형평성과 효율성에 두고 있다. 그밖에도 목표의 일환으로 요구에 대한 대응성(Responsiveness)과 관련한 만족도나 개인의 자유 등이 제안되고 있지만 이 또한 형평성과 효율성의 전제 하에서 논의되는 게 일반적이다. 우선, 형평성은 거의 모든 사회시스템에서 명시적으로나 암시적으로 내세우는 목표에 해당하지만 여기에 대한 개념정리는 매우 다양하게 나타나고 있다. 이와 같은 다양성은 평등주의자적 관점(Egalitarian per-spective), 자유론자적 관점(Libertarian perspective), 평등(Equality)이란 개념과의 관계성논의에서 주로 유래하고 있다. 이에 근거하여, 형평성은 의료요구에 대하여 누구나 최소한의 의료서비스 제공을 보장받도록 하는 것, 동일한 의료요구에 대하여는 동일한 의료서비스를 제공하는 것, 모든 사람이 의료서비스에 동등하게 접근하도록 유지시키는 것 등과 같이 여러 측면에서 정의되기도 한다(Le Grand&Robinson, 1984). 한편, 효율성은 수요자가 최대의 만족을 이룰 수 있도록 자원을 생산하고 배분하는 것을 의미한다. 이는 파레토최적상태(Pareto Optimality) 즉, 자원의 최적배분상태를 추구하는 것으로, 현실적으로 달성하기가 쉽지 않기 때문에 잠재적 파레토최적상태를 지향하고 있다. 효율성은 논의대상에 따라 여러 측면에서 적용되고 있으며, 분배적 효율(Allocative efficiency) 또는 사회적 효율(Social efficiency), 운영적 효율(Operational efficiency) 또는 기술적 효율(Technical effi-ciency), 계량적 효율(Measuring efficiency), QALYs 등이 그것이다. 의료자원배분과 관련하여서는 긴요하면서도 질적인 자원을 어떻게 가장 낮은 가격으로 공급할 수 있는가 하는 기술적 효율에 많은 관심이 쏠리고 있는데, 여기에는 합리적 사용과 공급자에 대한 인센티브, 의료자원의 공급량이나 유형 그리고 지리적 배치 등에 대한 신중한 계획, 기술수준에 따른 적절한 사용 등과 같은 방법들이 포함되고 있다(Abel-Smith, 1994). 분배와 우선순위선정은 모두 의료자원과 같이 충족하기 힘든 자원과 관련하여 사용되고 있는 개념이다. 이 가운데 분배는 유한한 자원을 공정하게 나누는 방법의 하나로서, 필요기반(need based)의 균등분배(equal sharing)를 주요 내용으로 하고 있다(Webster's, 1977). 의료자원에 있어서 분배의 문제를 적용하기에는 어려움이 따르기도 하는데, 다소 어려움이 따르는데, 이는 보건의료의 경우 상황에 따라 필요성과 공급의 판단이 일정하지 않은 측면이 있기 때문이다. 이로 인해 보건의료에서는 경우에 따라서 필요하지만 공급받을 수 없는 상태에 놓여 분배의 문제가 막연해질 때가 있다. 이와 관련하여, 분배보다는 우선순위선정이 적합하다고 보는 입장이 있으나 여기에 대한 반론도 적지 않다(Mckee & Laing, 1993). 의료자원배분계획은 앞서 논의된 목표들을 효과적으로 달성하기 위한 방편에 해당한다. 이론적으로, 의료자원배분계획은 어떤 공공의 의료자원이건 최대의 건강편익을 달성하도록 사용되어져야 한다는 점에 기초하고 있다. 하지만 이와 같은 원칙을 따르는 데에는 보건의료의 특성상 다음의 세 가지 어려움이 수반된다. 첫째, 건강은 단일 차원의 개념이 아니며, 여기에는 질환이나 장애 등과 같은 여러 요소들이 포함되고 이들은 각기 다른 차원들을 내포한다. 둘째, 문제별 가중치에 대한 합의가 이루어진다고 하더라도 개인의 생명과 관련하여서는 또 다른 관점이 적용되어야 한다는 입장이 팽배해 있다. 셋째, 의료자원의 사용에 따른 건강편익이 제한적으로 입증되는 데 그치고 있다. 이상과 같은 배경 하에서, 의료자원배분계획은 장기적이면서 질적인 개선을 도모하기 위해 시작되어 추진되기보다는 계량적인 산출물에 초점을 맞추고 경제적 관점에서 이루어지는 경향을 보이고 있다. 의료자원배분계획이 단순히 이 점에 토대를 두는 데 대하여 의료계나 정치인 그리고 일반대중 조차 쉽게 동의하지 않는 상황에서, 이 방법은 20여 년간 교육현장에서 널리 보급되었음에도 불구하고 단 한 차례도 현실에서 적용되지 못하는 운명을 맞았다. 그밖에도 의료자원배분계획과 관련하여 이론적으로 완벽하진 않으나 실제적으로 적용되고 있는 방법으로서 비용편익접근법(Cost-benefit approach), 실용계획(Practical planning), 규제(Regulation) 등이 있다. 비용편익접근법은 빈번하게 이용되는 자원을 대상으로 비용과 편익을 살펴봄으로써 주로 광범위한 우선순위선정에 사용되고 있다. 적용사례의 하나로서, 1차의료가 전염성질환에 따른 어린이의 사망률을 낮추는 점이 DALYs(Disability-adjusted life years)를 통해 보고된 경우를 들 수 있다. 이 방법은 라틴아메리카에서 오랜 기간 동안 보건의료계획 교육과정에 포함되었던 것으로, 1961년부터 베네수엘라의 PAHO(Pan American Health Organization)와 CENDES(Centre for Development stud-ies)에 의해 개발되었다. 여기서는 구 소비에트연방이 취한 방법과 달리 자원의 제약을 염두에 둔 채, ‘자원의 사용으로 얻은 편익이 동일한 자원을 여타 다른 곳에 사용했을 때 얻어진 편익보다 큰 경우 효율적 사용으로 본다’라는 경제성 전제에 바탕을 두고 있다. 이론적으로 보아 흠잡을 곳이 없는 이 방법은 실제에 적용하는 단계에서 어려움이 시작되었다. 즉, 질환이나 장애에 대한 자료를 얻는 일이 어렵다는 사실을 인식하면서, 오직 사망만을 토대로 하게 되었다. 동 계획의 기본취지는 모든 의료요구를 충족하도록 서비스를 계획적으로 관리하고자 하는 데 있다. 이에 첫 단계로서 의료요구를 총체적으로 측정하고자 함에 따라, 150여만 명의 인구를 대상으로 의학검사를 포함한 조사가 실시되었다. 조사결과를 토대로 예방이 가능한 질환의 규모, 예방하기 위해 필요한 의료자원, 예방조치를 통한 미래의 의료요구 감소 등에 대하여 파악하고자 하였다. 여기에는 미래의 소득, 환경, 유병률, 인구구조, 인구이동 등의 변화에 대한 추계도 포함되었으며, 이의 적용으로 미래의 의료수요에 대하여 추정하였다. 다음 단계로서 앞서 추정된 의료수요를 충족할 수 있는 의료자원의 양에 대하여 규명하는 작업이 추진되었다. 분야별로 적합한 전문가가 동원된 가운데 처방되어야 할 의약품의 종류와 양은 무엇인가, 전문의에 대한 진료의뢰가 필요한가, 진단을 위해 어떤 검사를 실시해야 하는가, 입원치료를 필요로 하는가, 며칠간 입원해야 하며 입원기간동안 어떤 과정이 진행되어야 하는가 등의 질문에 대한 합의를 추진하였다.