미국 보건의료체계의 발전 단계와 힐-버튼법을 통한 병상 자원 관리 정책의 전개 및 그에 따른 성과와 한계 doc_id PCY_201502100918025691_4

미국의 병상자원관리정책은 병원을 중심으로 하는 근대적 의미의 보건의료체계의 발전 단계에 따라 구분할 때 미국 보건의료체계는 크게 세 단계로 구분할 수 있다(Torrens, 1999). 첫 번째 단계는 1850년대를 전후하여 주요 도시에 대규모 병원이 건립되기 시작한 시점부터 1890년 무렵까지의 약 50년이다. 이전까지 개별적이고 분산적인 의료서비스 제공의 시기를 거쳐 대규모 병원을 통하여 인력과 기술의 집중과 조직화를 이루기 시작한 것이다. 두 번째 단계는 의학 교육의 혁신과 의료 기술의 발전을 기반으로 한 과학적 의료의 상징적, 실질적 장소로 병원이 자리잡고 성장해 온 1900년 초반 이후 제2차 대전까지의 기간이다. 그러나 이 시기에도 보건의료에 관한 미국 사회나 정부의 조직화된 노력은 여전히 빈자에 대한 구호에 머무르고 있었다. 2000년 미국에서 450명의 사회과학 분야 교수들을 대상으로 20세기의 후반에 미국 정부가 이룩한 가장 위대한 업적 50가지가 무엇인가를 묻는 조사가 이루어진 바 있다(Light, 2000). 이 조사에서 선정된 50가지 업적 중의 하나로 의료 및 의학 연구 시설을 확충함으로써 보건의료의 기반을 향상한 것이 포함되었다. 이를 통해서도 알 수 있듯이, 이 시기는 정부의 적극적인 노력을 통해서 자원과 지식의 측면에서 보건의료의 기반을 발전시켜 온 시기이다. 이 기간 동안에 보건의료기반향상과 관련된 법률이 제정되었다. 제2차 세계대전 후에야, 미국 정부는 보건의료 문제를 검토할 시간적, 재정적 여유를 갖게 된다(Hyman, 1982). 대공황과 전쟁을 연이어 거친 미국은 사회 기반시설이 전반적으로 취약하였다. 그리고 도시 교외지역의 급속한 팽창은 지역별 의료자원의 불균등 현상을 더욱 심화시켰다. 1946년의 힐- 버튼법은 미국 연방정부가 보건의료 부문의 기획을 향한 중요한 경과점을 지나는 것을 의미하였다. 그러나 그것은 그 이전 시기에 비해 상대적으로 정부의 개입이 확대되기 시작하였음을 의미할 뿐, 자원의 조직적인 배치와 보건의료체계의 효율성 제고로까지 나아간 것은 아니었다. 각 주마다 병원의 신축 및 현대화를 담당하는 기구가 설립되어 지역별 병상수요를 산출하고 이를 통하여 자금을 배분하는 과정을 경험하였으나 그것은 지역 주민에게 효율적이고 효과적으로 의료를 공급한다는 온전한 의미의 기획과는 많은 거리가 있었다. 더구나 힐- 버튼 사업의 과정 중에 이미 병상수요를 초과하여 과잉공급되고 있다는 비판이 이어졌다(Feshbach, 1979). 현재 보건의료체계는 연방 기금을 엄청나게 지원하였으나 보건의료 비용의 급격한 증가만을 초래하고 있으며 자원의 적절한 공급과 배치를 달성하는 데 실패하였고, 결과적으로 모든 사람들에게 그러한 자원에 동등한 접근을 보장하는 것을 가능케 하지 못하였다(PL 93- 641 Sec.2(2)). 힐- 버튼법은 공공 및 비영리 민간병원의 신축과 현대화를 위하여 연방 정부의 보조금을 주 정부에 지원하는 내용을 골자로 하고 있다. 연방 정부는 주 정부에 지원 금액을 할당하고, 주 내에서 배분하는 지침을 제공하였다. 그 후에는 각 주가 연방 정부의 지침을 준수 여부를 감독하였다. 그러나 그 감독은 매우 미약한 수준이었다. 심지어는 25병상의 병원도 승인이 되었다. 각 주 사이에 지원금액을 할당하는 과정은 법에 기술된 산술식에 따라 이루어졌다. 각 주의 인구수와 일인당 소득을 고려하였는데 결과적으로는 소득수준이 낮은 지역이 우대되도록 배분되었다. 인구 천명당 4.5 병상의 상한에 이르면 그 지역은 더 이상 지원을 받지 못하도록 하였는데, 1979년까지 사업이 지속되는 동안 실제로 그 기준에 도달된 적은 한 번도 없었다(Feshbach, 1979). 주 정부는 이 자금을 연방정부로부터 지원받기 위하여 주 단위에서 병원의 신축 필요성을 검토하는 기구를 설치해야 했다. 힐- 버튼법의 효과에 대한 평가는 다양하다. 병원의 건설 측면에만 편중되어 보건의료시설 전반의 조직화와 분포는 거의 고려되지 못하였다는 평가가 있다(Hyman, 1982). 이러한 상황에서 병상 확충 정책 추진됨으로써 이후 병상 과잉공급의 원인을 제공하였다는 것이다. 1950년에서 1965년까지의 15년 동안, 미국 인구가 27% 증가한 데 비해 병상은 47%가 증가하였다(Somers & Somers, 1967). 1965년Medicare와 Medicaid의 시행과 1960년대 민간보험의 지속적 확대로, 병원 이용은 급증하였다. 즉, 유효수요가 함께 상승하여 병원 이용이 이루어짐으로써 병상의 과잉공급 문제는 실제보다는 어느 정도 완화되어 나타났다. 그러나 공공과 민간보험을 통하여 병원 비용을 관대하게 보상하는 체계에서는 병상의 증가는 쉽게 수그러들지 않았다. 힐- 버튼법은 병원 중심의 체계를 지원함으로써 향후 일차의료의 미비, 서비스의 지역간 불균형 분포, 과도한 기술의존성 등 미국 보건의료의 문제점을 더욱 심화하는 데 기여하였다고 평가되기도 한다(Feshbach, 1979). 반면 주 단위의 체계적인 보건기획을 도입하고 수요 추계를 위한 전국적 표준을 제정한 점과 함께 농촌 주민에게 제공되는 의료의 질을 향상시킬 수 있었다는 긍정적인 점을 주로 부각하는 평가도 있다(Hyman, 1982). 이런 입장에서는 힐- 버튼 사업을 계기로, 미국의 연방정부는 보건의료체계의 주요한 일부로 깊숙히 개입하게 되었으며 전국적인 보건기획이 시작된 점을 중시한다. 힐- 버튼 사업을 통하여 고질적인 문제로 남아 있던 의사 인력의 분포도 개선되었으나 그 영향은 병상의 분포가 개선된 것보다 훨씬 더 오랜시간에 흐른 후에야 관찰되었다(Clark et al, 1980). 이런 상황에서 각 지역에서는 보건기획이 단지 몇 사람만 고민하면 되는 간헐적인 업무 정도로 인식되고 있었다. 각 주에서는 힐- 버튼 사업이 연방 건축 보조금을 수령하고 배분하기 위해 필요한 연례 행사로서의 상투적인 서류 업무에 불과하게 되었다. 연방정부에서는 법률의 전문에 들어가는, 반복되는 선언과 무난한 자금 배분 정도로 취급되고 있었다. 보건기획은 그다지 합리적이지 않은 일로 간주되었고, 보건의료 제공, 서비스 이용, 보건의료비와는 무관한 것으로 이해되곤 하였다(Klarman, 1978). 따라서 연방 정부는 보건기획의 분위기를 쇄신하고 전략을 새롭게 수립하지 않으면 안 되었다. 이런 배경에서 1974년 전국보건기획자원개발법(National Health Planning and Resources Development Act of 1974: PL 93- 641, 이하 1974년법)이 제정되어 보건기획은 새로운 추진력을 얻게 되었다.