1974년 법에 기반한 미국 보건기획의 체계화 과정과 수요인증(CON) 프로그램의 기능 및 이에 따른 다양한 논쟁과 영향 doc_id PCY_201502100918025691_5

1974년 법의 장점은 매우 광범위한 내용으로 제시되었다(Klarman, 1978). 기존의 산만하고 상충적인 여러 보건기획 프로그램을 하나로 총괄한 점, 연방 정부의 보건기획의 의지가 우선순위와 지침으로 표현된 점, 주 정부가 보건기획의 분명한 책임을 부여받은 점, 보건기획의 책임성이 담당 기관, 공급자, 소비자 등에 골고루 부여된 점, 기획 역량에 강조를 두어 인력을 보강한 점, 공개적인 심사와 소명 절차를 제시한 점, 의견이나 권장사항보다는 자료에 근거한 문서화가 강조되어 행정적으로 개선된 점, 전통적인 보건기획을 위한 자료와 의료이용의 경제적 지표들이 통일적으로 고려된 점, HSP와 AIP 등을 통하여 목적의식이 분명한 시기별 계획의 수립을 강조한 점, 기술적 지원을 명시한 점 등이다. 그러나 무엇보다 중요한 것은 지난 시기의 교훈을 통하여 보건의료 부문에서 더욱 체계적인 기획이 필요하다는 점에 대한 분명한 사회적 합의의 제도화를 이루어 냈다는 점이다. HSA의 기능에 대해서는 법의 내용으로 자세하고도 체계적으로 기술되어 있다(Sec.1513). 이같은 전국적으로 표준화된 업무의 기술도 이전의 기획과는 또다른 점이라 할 수 있다. 특히 HSA는 해당 지역 내에서 보건의료체계계획(health systems plan: HSP)와 연간실행계획(annual implementation plan: AIP)을 작성하는 임무를 띠고 있었다. HSP의 작성을 위해서는 연방 보건성 장관이 발표한 국가보건기획지침과, 10가지 국가보건우선순위, 그리고 각 지역의 인구, 건강상태, 의료자원, 의료이용양상, 환경요인 등에 대한 자료를 모두 참고하도록 명시하고 있다. 또한 HSA는 전문진료기준심사기구(Professional Standards Review Organization: PSRO) 등 유관단체들과 기타 관련 법률에 규정된 단체들과 업무를 조정하도록 하였다. 그러나 정부의 개입에 의한 보건기획이 해결책인가에 대한 강력한 회의는 여전히 불식되지 않았다. 그 외에도, 필요 혹은 수요의 산정 기준, 공급을 축소하는 과정에서 부딪히게 되는 실제적인 문제점들, 전체의 수요가 산정된다 하더라도 개별 공급자들에게 그것이 어떻게 배분되는가의 문제점, 소규모 지역에 대한 기획의 난점, 획일적․기계적인 데이터 해석에서 나타나는 문제점 등은 주요한 주제가 되었다(Klarman, 1978). 이 시기에 중요한 정책으로 인식된 수요인증(CON) 프로그램은 1974년법에서 처음 등장한 것은 아니다. Comprehensive Health Planning Program(1966)에서 이미 연방 정부가 주 정부가 작성한 지역 보건기획에 대하여 재정적 지원을 제공하도록 규정하였고, Section 1122 of the Social Security Act(1972)에서는 보건의료 시설의 자본투자에 관하여 주 정부가 심사를 하도록 권장하고 있었다. 특히 병상자원의 경우 여타 보건의료자원의 공급을 수반한다는 점에서 보건의료 자원 중에서도 핵심적인 지위를 차지한다. 공급된 병상은 이용되기 마련이라는 뢰머(Roemer)의 법칙을 전제할 때, 병상 공급의 증가는 해당 지역의 입원의료 제공량을 증가시키고 이는 의료비의 증가로 이어진다. 예를 들어, 병상수가 늘어나면 통원치료로도 가능한 진단검사와 같은 것도 의사의 편의를 위해 입원시키려는 유인이 생기게 되며 이런 공급자의 행동은 의료비의 증가를 초래하게 된다. CON 프로그램은 수요를 초과하는 과도한 병상의 증가를 억제하기 위하여 정부가 보건기획을 통하여 개입함으로써 필요한 수만큼의 병상을 필요한 곳에 배치하도록 유인해야 한다는 원리를 바탕으로 하고 있다. 그리고, 적정한 수요를 확보하지 못하거나 기준선 이하의 의료의 질에 대해서는 진입 시부터 규제를 하는 것이 의료의 질을 보장할 수 있다는 논거도 있다. 그러나 많은 경제학자들은, 병상자원 억제를 위하여 CON과 같은 규제를 사용하는 것이 신규 진입자의 시장 진입에 장애물로 작용(locking out)할 수 있다고 주장한다. 따라서 기존 공급자들의 이익을 강화해 주면서 경쟁 우위를 확보하기 위한 유인을 상실하여 의료의 질 저하, 기관 운영의 효율성을 상실하게 된다고 한다. 그 결과 심지어는 의료이용의 형평성마저 오히려 감소될 수 있다는 주장도 있다. 비공식적인 부담이 의료이용자들에게 전가될 수 있다는 가능성 때문이다. 일례로 1979년 미국의 거의 모든 주는 요양원 시설에 대하여 CON 규제를 사용하였다. 이로써 각 주는 요양원 병상수를 감축함으로써 Medicaid 입소 환자를 간접적으로 줄일 수 있었고 결과적으로 Medicaid 지출을 절감할 수 있었다. 그러나 요양원 입소의 수요는 상존하였고 공급은 제한되는 상황이었다. CON 프로그램을 반대하는 논거는 이후 더욱 다양하게 제시되어 왔다. 먼저 CON 프로그램은 변화하는 인구구조를 반영하지 못한다는 점이 있다. 특히 미국 내 소수인종이 주류를 이룬 지역에서도 CON 프로그램으로 인하여 소수인종 출신의 공급자들은 시장 진입이 제한되고 있다는 것이다. 또한 정치적 정실주의(favoritism)나 조작에 흔들리기 쉽다는 점도 문제로 제기된다. 신청에 인증이 나지 않는 경우, 소송으로 이어지고 오랜 기간 소송을 하다 보면 다른 이유가 아닌 소송 비용 때문에 신청을 포기하게 되는 경우가 존재한다는 점도 지적되고 있다. 또한 행정 절차를 잘 파악하고 있는 내부자들에 의하여 실제 사업 제안의 내용보다는 다른 요인에 의하여 결정이 좌우될 가능성도 지적된다. 그리고 일단 CON을 취득한 공급자들이 진료를 제공하기보다는 확보한 기득권을 어떻게 활용할 것인가에 골몰하게 되는 문제점도 지적된다(Gregg, 2001). CON 프로그램에서 기존 공급자들의 이해를 과도하게 반영하여 신규 진입자들을 제한하는 문제가 특히 중요하게 지적되었다. 건강유지기구(HMO)가 병원을 확보하지 못하면서 시장 진입을 할 수 없게 되는 어려움이 발생하였다. 마침내 법원은 CON 프로그램이 자의적이고 일관성없는 방식으로 진행되었다고 평가 내리기에 이르렀다. 레이건 행정부 시기인 1986년도에 프로그램의 근거가 되었던 법이 폐지되면서 연방 정부 주도의 보건기획은 막을 내렸다. 이 법의 폐지 직후 12개 주는 즉시 법을 폐지하였고 다른 주들도 심사 기준을 완화하였다. 그러나 주목할 것은 1986년 연방 정부가 이 법을 폐지하여 이후로는 각 주의 보건기획을 강제, 지원하지 않았음에도 CON 프로그램은 크게 약화되지 않고 현재도 36개 주에서 다양한 수준으로 가동되고 있다는 점이다.