국내외 병상 수급 관리 정책의 사례 비교를 통한 효과적인 병상 자원 관리 및 보건의료 자원 수급 계획의 필요성 doc_id PCY_201502100918025691_6

우리나라 지방보건행정 수준에서 병상 억제 정책과 같은 규제정책은 적어도 단기적으로는 이익을 보는 집단이 없는 정책이고 정치적으로 매우 취약할 가능성이 크다. 따라서 우리나라 중앙정부가 지방자치단체로 하여금 이를 효과적으로 집행하도록 하기 위해서는 정부간 관계에서 일정한 유인과 역유인이 필요하다. 이러한 점은 미국의 CON과 관련한 두 가지 측면을 통해 실제로 엿볼 수 있었다. 하나는 1974년법의 본질적 취지와 같이 정부간관계에서 연방정부가 지역단위 보건기획을 매개로 주정부에 유인을 제공하는 것이다. 다른 하나는 주정부 스스로가 보건기획을 실시하도록 하는 유인 구조를 확보한 것이다. CON 프로그램을 폐지한 많은 주들이 특히 요양원(nursing home) 시설의 신규 개설에 대해서는 자체적으로 심사를 하는 것이 그것이다. 한편, 1980년대 후반 이후, 보건의료자원의 개발 및 규제로서의 연방 정부차원의 보건기획은 현저히 약화한다. 1986년 연방 정부는 주 정부의 CON Program을 규정한 법을 폐지하였다. 여기에는 보건의료 부문에서 시장적 접근을 강조하는 정치적 분위기도 영향을 주었으나, 더욱 본질적인 것은 당시 미국 보건의료의 변화 흐름이었다. 1980년대 들어 건강유기기구(HMO) 등 관리의료(managed care)의 경향이 확산되었다. 병상수는 1980년대 초, 즉 Medicare Part A가 진단명기준 포괄수가제(DRG- PPS)로 전환하기 직전에 이미 증가세를 멈추었다. 또 이같은 상환방식의 변화와 의료기술의 발전은 입원의료 제공량을 이미 상당히 줄이고 있었다. 1983년 100만을 초과하던 병상수는 1997년 85만개에 이르기까지 지속적으로 감소하였고, 병상가동률도 급격히 감소하였다(The Institute for the Future, 2000). 즉 기존의 정부개입을 통한 공급 측면의 규제 방식보다는, 보수지불방식의 변화와 의료제공 조직구조 상의 변화가 유도하는 수요 측면의 관리가 병상의 감축에 훨씬 더 가시적인 효과를 나타낸 것이다. 그리고 당시의 이같은 물질적 토대 상의 변화와 밀접하게 연관되어 미국 사회에서 부각된 또하나의 중요한 경향은 바로 효과성과 결과지표의 대두(effectiveness and outcome movement)이다(Anderson & Davidson, 1999). 먼저 미국 보건의료재정청(Health Care Financing Administration)은 Effectiveness Initiative라는 연구 프로그램을 제기하였는데, 이는 Medicare 수급권자들의 의료의 질 문제를 보장할 필요 때문이었다. Medicare 자원을 어떻게 배분하는 것이 효율적인가, 어떤 진료가 가장 적정한가 하는 것이 주요한 관심사였다. 이와 동시에, 의회는 Outcome Research Program을 승인하는데, 이는 John Wennberg 등이 수행한 소규모 지역간 의료이용 및 치료결과의 변이(small- area variation) 연구에 자극을 받은 것이었다. 또 흔히 이루어지는 일상적 치료들이 적정한 것인가에 관한 Robert H. Brook 등의 연구도 이러한 효과성이 강조되는 데 기여하였다. 병상수급관리정책은 공급이 부족한 시기에는 병상공급확충정책이 필요하고, 반면 공급이 과잉인 시기에는 병상공급을 억제하거나 감축하는 정책이 필요하다. 이러한 측면에서 보면, 미국과 일본 그리고 우리나라의 병상 확충을 위한 정책은 모두 정책집행 면에서는 성공적이라고 볼 수 있다. 세 국가에서 이루어진 병상 확충 정책은 규제해제나 취약지에 보조금 등 재정적인 유인책을 통하여 이루어졌으며, 모두 취약한 사회기반 위에서 사회재건의 일환으로 이루어졌으며 또한 이 정책이 집중적으로 추진된 시기는 현재와 같은 질병구조의 변화가 이루어지기 전 단계이며, 의료보장의 확대와 맞물려 의료수요의 급격한 증가가 있었다. 즉, 병상확충 정책은 의료보장의 확대와 불가분의 관계를 맺고 진행되었다고 볼 수 있다. 병상자원 확충정책과는 달리 병상자원의 억제정책은 성공적이었다고 할 수 없다. 병상 기능의 연계 및 구성의 조정을 위한 정책의 집행을 각 나라별로 비교하면 다음과 같다. 우리나라는 전반적으로 정책집행이 실패한 반면, 일본은 정책집행이 비교적 원만하게 이루어지고 있다. 반면, 미국에서는 연방 정부 수준에서 병상자원의 기획을 담당하는 정책이 더 이상 존재하지 않으며, 다만 주 정부 수준에서 서비스제공의 과다한 중복을 막기 위해 CON이 실시되고 있을 뿐이다. 특히 미국은 공급되는 병상자원의 구성과 기능의 문제를 우리나라나 일본과는 전혀 다른 방식으로 해결하고 있다. 그것은 자원의 공급 단계가 아니라 진료의 과정(process) 및 결과(outcome) 평가에 초점을 두고 있는 전반적인 미국 보건의료 규제정책의 맥락에 기인한다. 미국에서 보건의료부문에 대한 연방정부의 규제 기능으로서, 동료심사기구(Professional Review Organizations: PROs)와 진료지침(Practice guideline)과 결과 평가 연구(outcome re-search)의 두 가지를 들고 있다(Hafez, 1997). 이는 미국에서 국가 정책을 통한 보건자원 기획이 실패한 경험을 반영한다고 볼 수 있을 것이다. 우리나라에서 현재 중요하게 거론되는 병상자원 억제 및 기능전환 정책이 실효성을 확보하기 위해서는 그동안의 정책집행과정에서 드러난 문제점을 해결해야 할 것이다. 그 중에서도 가장 핵심적인 사항은 다음과 같다. 첫째, 정책의 집행을 위한 충분한 시간과 물적 자원을 확보해야 한다. 그리고 병상 증가의 단기적 억제나 요양병상 전환이 목적이 아니라 이제는 전국 단위 총량 및 지역단위 분포, 구성 등이 종합적으로 고려되는 장기적인 보건의료자원 기획의 관점에서 접근이 이루어져야 할 것이다. 그리고 대상집단의 순응을 높이는 유인이 되는 정책수단도 마련되어야 한다. 이러한 비용에 대한 고려가 없다면 정책집행은 실패의 가능성이 매우 높다. 둘째, 현재 중앙정부와 지방 보건행정의 현실과 특성을 직시하고 그에 적합한 정책을 수립해야 하고, 장기적으로는 각급 보건행정의 역할을 새롭게 규정할 필요가 있다. 우리나라의 보건의료 및 인구‧사회‧경제적인 요인을 보면 향후 보건의료에 대한 욕구가 크게 증가할 것으로 전망된다. 향후 주목할 인구학적인 변화는 전체 인구 중 노인인구의 비중이 커지는 노령화라고 할 수 있다. 2010년 65세 이상 노인인구는 전체인구의 11.0%이나, 평균 수명의 연장 및 출산율 감소로 2018년 14.3%로 고령사회에 진입하고, 2026년에는 20.8%로 본격적인 초고령사회에 도달할 것으로 전망된다. 고령화와 함께 주목해야 할 점은 질병구조의 변화이다. 최근의 사회 전반적인 질병구조는 노령화와 식생활습관 변화 등으로 급성 및 전염성 질병에서 만성 및 비전염성 질병으로 급격하게 변화하고 있다. 이러한 질병양상의 변화는 의료수요를 크게 증가시킬 것으로 전망된다. 또한 경제수준과 생활수준의 향상은 의료수요의 증가와 함께 의료서비스의 고급화 등 질적 욕구를 증가시킬 것으로 전망된다. 이와 같은 보건의료 환경변화에 대응하고 양질의 의료서비스를 보다 안정적이고 효율적으로 제공하기 위해서는 장래의 사회 변화와 함께 보건의료환경의 변화를 예측하고 이에 기초한 보건의료자원의 적정한 수급계획과 이를 효율적 활용할 수 있는 의료전달체계 구축이 우선적으로 필요하다.