공적 의료보장성 강화가 노인층의 민간의료보험 구입에 미치는 구축효과를 실증적으로 분석하여 공공의료보험과 민간의료보험 간의 관계 및 재정적 영향을 규명하고자 한다. doc_id PCY_201502230917079791_2

기존 연구는 공적의료보험체계가 약했던 미국의 사례를 중심으로 공사의료보험의 상충․보완관계에 대한 분석을 중점적으로 진행했지만, 우리나라와 같이 공공의료보험에 보충적인 기능을 하는 민간의료보험의 역할을 다른 시각에서 조명해야 한다. 우리나라의 의료보험체계는 민간의료보험이 공적의료보험의 보충적인 역할을 하고 있는 상황에서 민간의료보험이 공적의료보험의 구입에 미치는 부정적인 영향력은 엄연히 존재하고 있다. 또한 공적의료보험의 가입을 강제하고 있는 우리나라의 경우 민간보험에 대한 구축효과는 공적의료보장성의 강화가 민간의료보험에 미치는 영향으로 측정될 수 있다. 선진국의 기존 연구는 의료이용에서 민간의료보험과 공공의료보험의 역할과 기능에 초점을 두고 있으면서 구체적으로 민간의료보험의 구입에 대한 공공의료보험의 부정적 효과를 직접적으로 측정하고 있다. 하지만 우리나라의 경우에는 해당 연구가 부재하다. 국내 연구는 민간보험사의 자료를 수집하여 민간의료보험의 시장 규모를 추정한 연구는 있으나(강성욱외, 2011: 23), 민간의료보험의 이용에 따른 의료보장성이 공보험의 이용에 미치는 영향을 측정하고 공공의료보험과의 관계를 검토한 연구는 찾기 어렵다. 우리나라는 의료보장성이 중심인 공보험 체계로 잘 구축하고 있으나 최근 공공부문의 의료재정의 안정성과 지속성에 대한 의문이 대두되고 있다. 공보험 중심의 의료체계는 전세계적으로 유례없이 빠른 속도로 진행되는 고령화의 여파로 인해 의료재정 고갈 및 불안정에 대한 우려가 크다. 이에 공공의료보험 체계를 유지하기 위해 민간의료보험의 순기능적인 역할에 대한 관심이 커지고 있다(김원식. 2002). 이와 같은 관심 속에서도 최근 의료법인화와 민간보험 중심의 의료체계 재편의 추진에 대한 우려의 목소리가 높다. 의료민영화는 고소득 계층만을 위한 민간의료보험의 활성화이자 공보험 체계의 약화를 낳을 가능성이 크다. 이에 중산층 이상의 계층에 대한 민간의료보험의 역할제고를 통해 공적 의료재정 완화하면서 공보험 체계를 강화시키는 균형적인 방법에 대한 고민이 필요하다. 이런 우려와 정책적 필요성에 대한 해답을 찾는 방법은 의료보장성의 변화에 따른 계층별 민간보험 구입의 감소에 대한 효과측정 즉 구축효과의 측정에서 시작되어야 한다. 본 연구는 전국민의료보험 강화를 위한 정부정책이 노인층의 민간의료보험(private health insurance) 구입을 감소시켜 민간의료보험의 보완적 역할이 줄어들어 공공의료이용에서 공적 재정압박을 증가시키는지를 실증적으로 분석하고자 한다. 구체적으로 노인에 대한 민간의료보험이 공공의료보험인 국민건강보험의 재정적 완충장치가 될 수 있는지에 대한 해답을 제시하고자 공보험이 민간의료보험의 구입을 감소시키는 구축효과(crowding-out effects)를 측정하고자 한다. 더 나아가 기대효과로 민간의료보험 구입자와 비구입자간의 의료보장성 및 의료접근성을 비교․분석하고, 민간의료보험과 공공의료보험간의 관계(정책효과, 구축효과 등)를 분석하고자 한다. 아울러 민간의료보험의 구축효과의 측정결과를 이용하여 해당 결과가 미치는 공공의료보험의 재정적 부담에 대해 추계할 것이다. 공보험인 건강보험의 의료보장성 강화는 노인가구층의 민간의료보험의 가입에 대한 상반된 두 가지 효과를 동시에 발생시킨다. 우선, 공보험의 의료보장성이 강화될 경우 의료급여의 수급자 가구는 건강보험의 이용을 늘이려는 유인이 있다. 반면, 공보험의 의료보장성 강화는 의료급여수급가구가 아닌 나머지 노인가구에게 민간의료보험의 가입을 줄이려는 유인으로 작용한다. 이와 같이 상반된 방향의 효과는 다르게 해석되어야 하므로 우선 정책효과의 추정과 구축효과 추정의 분리이다. 첫째, 저소득층 노인가구에 대한 보장성 강화는 최초 의료급여정책이 지향했던 의료접근성의 강화를 의미한다. 따라서 해당 모형에서 민간의료보험의 가입항에 해당하는 계수값이 음(-)의 값을 가질 경우에도 이는 정책효과로 논의되어야 한다. 둘째, 중소득 이상의 노인가구가 의료보장률의 강화에 따라 민간의료보험의 구입에서 음(-)의 함수관계를 지닌다면 이는 구축효과에 대한 측정이 될 것이다. 본 연구의 이용자료는 한국보건사회연구원으로부터 입수한 2차 자료로 ｢한국복지패널(Korea Welfare Panel Study: KWPS)｣이며, 시기적으로는 2009~2011년 사이의 연도자료이다. ｢한국복지패널｣은 2008년부터 조사가 진행되었으며, 매 연도마다 노인가구뿐만 아니라 복지에 대해 포괄적인 조사가 진행되고 있어, 경제활동시장에의 참여, 소득과 소비, 교육, 사회생활 등 다양한 정보를 담고 있는 정보제공처이다. 하지만 특정 연도에는 민간의료보험에 설문조사가 누락된 관계로 3년간 자료만을 이용하여 횡단적 통합회귀분석(pooled regression)을 실시하였다. 본격적인 분석에 앞서 노인의 민간의료보험 구입감소를 측정하기 위해서는 표본수가 감소하더라도 노인을 포함한 가구만을 솎아내었다. 2009년부터 2011년까지 노인가구를 대상으로 이들 가구의 성향, 장애정도, 질환정도 등에 따라 의료수급가구가 된 경우와 의료보장성이 높아지는 경우의 비교를 통해 구축효과를 추정한다. 이에 감소된 노인가구는 총 8,396개로 분석에 이용된 표본수이면서 건강보험에 가입한 노인가구 수이다. 민간의료보험 구입방정식에서 구축효과 측정 시 오차항과 의료보장성 변수 간 상관관계가 있다면 OLS에 의한 추정은 과대 또는 과소추정이 된다. 정(+)의 상관관계에 있을 경우, 의료보장성이 높을수록 민간의료보험을 더 구입하게 된다. 그 역으로 의료보장성과 민간의료보험 가입이 음(-)의 상관관계에 있다면 OLS추정치는 과소추정치가 된다. 이와 같은 내생성이 있을 경우 특히 동시성(simultaneity)이 존재하는 경우 도구변수를 사용한다. 도구화된 1차식의 종속변수인 1, 2종 의료급여의 경우, 희귀병과 근로능력이 가입기준이므로 장애와 기초생활수급권자 변수가 사용되었다. 반면, 의료보장성의 경우, 이용의료기관에 따른 급여범위 산정이 핵심이므로 민간보험구입과는 직접적인 연관성이 낮은 도구변수로 외래환자, 입원일 수, 기초생활수급권자 변수가 사용되었다. 구축효과의 측정을 위한 본 연구의 분석방법은 건강보험 보장성의 변화, 의료급여의 자격획득가능성의 변화에 따른 민간의료보험 구입의 변화를 분석하는 2단계 회귀분석방법을 사용하였다. 1단계 회귀식에서는 노인가구의 구성원이 의료급여가구가 될 가능성과 추정된 의료보장성을 개별적인 도구화된 종속변수로 이용한다. 도구화된 종속변수는 거주지역-연도-연령에 따라 공공보험의 가입자격와 그 가능성이 달라지는 미국 등과는 달리(Lo-Sasso & Buchmueller, 2004), 한국에서는 지역은 의료보장성에 영향을 미치는 의미있는 변수가 아니라 희귀병, 근로능력 유무, 질환 및 장애의 정도이다. 우리나라에서 공공의료보험 가입률은 100%이므로 가입자격에 대한 통계적 추정치보다는 의료보장성 및 의료급여수혜의 추정치를 이용하는 것이 바람직하다. 따라서 연간 평균적인 이용의료기관의 의료보장률을 각 노인가구의 노인에게 매칭한 후 이의 평균을 이용하여 노인이 민간의료보험의 가입감소를 측정하였다. 또한 이 두 가지 도구화된 종속변수인 의료급여과 건강보장률은 상호 영향력을 주므로, 이들 두 가지 변수가 동시에 하나의 산식에 포함될 수 없다.