ADHD의 정의, 주요 증상 및 기제, 그리고 아동기에서 청소년기로 이어지는 지속성과 영향에 관한 종합적 고찰 doc_id PCY_201607190547520501_1

오늘날 급변하는 생활 환경과 경쟁 및 성공이 강조되는 사회 구조하에서 아동 청소년 정신 건강은 심각하게 위협받고 있다. 2005년 서울시 소아 청소년 정신보건센터에 의해 시행된 정신건강 역학조사 결과에 의하면, 서울시 소아 청소년 4명 중 1명이 정신건강 문제를 가진 것으로 드러났다. 그 중 주의력결핍 과잉행동장애 적대 적 반항장애 품행장애를 포함하는 행동장애가 부모 보고에 의해 25.71%로 가장 높게 나타났고, 아동․청소년의 자기검진 결과에서도 주의력결핍 과잉행동장애가 13.2%로 가장 높게 나타났다. ADHD 증상은 사춘기가 지나면 저절로 호전된다는 인식이 팽배했으나, 1990년대에 이르러 상당수의 ADHD 아동들이 청소년이 된 후에도 ADHD 증상을 지속적으로 보이는 것으로 드러났다. 지난 수십 년간 ADHD에 대한 정의와 개념화가 다양한 방법으로 이루어져왔다. 전문가들 사이에서는 ADHD의 특성을 해당 나이에 비해 낮은 주의집중력 또는 높은 과 잉활동성-충동성으로 설명하는 방향으로 합의가 이루어졌다. DSM-Ⅳ-TR과 마찬가지로 최근 출판된 DSM-5에서도 ADHD를 진단할 때 그 하위 유형을 복합형, 부주의 우세형 또는 과잉활동-충동 우세형으로 구분한다. 즉, 부주의 면에 있어, 주의력과 집중력의 결함을 보이고, 짧은 주의폭으로 인해 한 과제에 지속적으로 집중하지 못하며, 외부 자극에 의해 쉽게 주의가 산만해지고, 과제나 활동을 체계화하는데 어려움을 보인다. 또한 과잉활동 경향 및 충동통제의 어려움으로 인해, 안절부절못하고 지나치게 많은 신체적 움직임을 보이고, 한 자리에 오래 앉아 있는 것이 어려우며, 상대방의 질문이 끝나기 전에 재빨리 답하고, 차례를 지키지 않고, 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다. ADHD 증상 중 과잉활동성은 나이가 증가하면서 감소되어 가는 반면, 주의결함은 청소년기에 이르러서도 지속적으로 나타나는 어려움이다. ADHD의 주의결함은 크게 선택적 주의집중, 지속적 주의집중, 주의집중 용량 등의 영역으로 나뉘어 연구된다. 먼저, 선택적 주의(Selective attention) 결손 모형은, ADHD의 증상을 수많은 정보 중에서 필요한 정보에 주의를 기울이는 선택적 주의의 결손으로 설명한다. 이 모델의 검증을 위해 중심 과제와 더불어 과제와 관련되지 않은 무관 자극을 제시하고 그 무관 자극에 의해 중심 과제의 수행이 저하되는 정도를 알아본 결과, 과제의 정보 처리 요구가 높을 때 수행 저하를 보이는 것으로 나타났다. 다음으로, 지속적 주의(Sustained attention) 결손 모형은, ADHD 아동은 주의의 통제를 장시간 유지하는 능력에 결손이 있다고 가정한다. 행동억제는 실행기능의 매개를 거치거나 혹은 직접적으로 행동을 통제하는데, 내부 외부 자극에 의해 떠오르는 즉각적인 반응을 억제시키고, 현재 진행 중인 반응을 중단시키며, 실행기능이 작동하는 동안 내부 외부의 간섭을 차단하는 기능을 한다. 행동억제가 자극에 대한 즉각적인 반응을 억제하여 시간을 확보하는 동안 실행기능은 자극 상황에 적절하고 조율된 반응을 구성한다. Barkley(2006a)는 다음의 네 가지 실행기능을 제한했다. 첫째, 작업기억을 통해 비언어적인 정보를 마음속에 떠올리고 유지하며 활용한다. 둘째, 언어의 내면화를 통해 행동의 지침이 될 규칙과 지시를 기억하고 생성하고 검토하며 추론한다. 셋째, 정서 동기 각성의 자기조절을 통해 정서와 동기를 통제하고 재설정한다. 마지막으로 재구성을 통해 행동을 분석․통합하고 창조적인 사고를 한다. ADHD의 경우 행동억제의 결함이 있기 때문에 매우 충동적으로 행동하고, 학업을 조직적·체계적으로 관리하는데 어려움을 경험하게 된다. 한편 동기조절 결함 이론에서는, ADHD를 보상과 처벌에 반응하는 능력이 손상되어 자연스러운 상황에서 발생하는 강화 조건에 반응하지 않는다고 설명한다. Carlson과 Tamm(2000)은 ADHD 집단과 정상집단 아동을 대상으로 보상 조건을 달리하여 과제를 제시한 후 수행을 측정한 결과, ADHD 집단 아동들은 높은 흥미를 유발하는 과제와 낮은 흥미를 유발하는 과제의 수행 차이가 컸던 반면, 정상집단 아동들은 두 조건에서 차이가 없었다. 또한 ADHD 집단 아동들은 무보상 조건보다 보상 조건에서 유의미하게 좋은 수행을 보인 반면, 정상집단 아동들은 보상의 유무에 따른 수행의 차이가 크지 않았다. Slusarek, Velling, Bunk and Eggers(2001)의 연구에서는 ADHD 집단이 높은 인센티브를 제시하는 조건에서 정상집단만큼 좋은 수행을 보였다. Dalen, Sonuga-Barke, Hall and Remington(2004)에서는, ADHD 집단에 작은 보상과 연결된 즉각적인 강화와 큰 보상과 연결된 지연된 강화 중 하나를 선택하도록 했을 때, 통제 집단에 비해 즉각적인 강화를 유의미하게 많이 선택했다. 홍강의, 신민섭과 조성준(1999)이 주의력을 평가하기 위해 개발한 연속수행검사인 ADHD 진단시스템(ADHD Diagnosis System, ADS)을 개정한 것으로, 만 5∼15세의 아동 및 청소년에게 실시할 수 있다. ATA는 시각, 청각 두 가지 검사로 구성되어 있으며, 일정한 간격으로 목표 자극과 방해 자극이 혼합되어 제시되고, 피검자는 목표자극에 대해서만 반응하도록 되어있다. ATA에서 측정되는 기본 변인들은 부주의성을 측정하는 ‘누락오류(omission error)’, 반응억제·충동성을 측정하는 ‘오경보오류(commission error)’, 운동반응·정보처리 속도를 반영하는 ‘정반응시간(response time)’, 반응일관성· 주의력 유동성을 측정하는 ‘정반응시간 표준편차(standard deviation of response)’이다. 일반적으로 ADHD 증상은 청소년이나 성인 초기가 되면 없어질 것이라고 기대되었다. 물론 ADHD 아동이 10대가 되면 증상의 절대적인 빈도와 강도는 줄어들게 된다. 그러나 또래 아이들 역시 연령의 증가에 따라 행동 통제 경향이 증가하기 때문에, ADHD 청소년은 이후에도 동연령대 아이들과 지속적으로 차이가 나게 된다. 초등학교 입학 당시 문제행동을 보인 ADHD 아동의 59∼67%는 아동 중기 및 초기 청소년기 동안에도 계속해서 문제를 드러내고(Pierce, Ewing & Campbell, 1999), 일반적으로 ADHD 청소년의 25∼55%가 반사회적 행동이나 품행장애를 보이며(Biederman, Faraone, Milberger, Curtis, Chen & Marrs, 1996; Biederman, Faraone, Taylor, Sienna, Williamson & Fine, 1997), 25 ∼30%가 주요 우울장애와 공병하고(Biederman et al., 1996; Biederman et al., 1997), 약물 및 알코올 남용 역시 일반 청소년에 비하여 ADHD 청소년에서 더 많이 보고되었다.