한국 보건의료체계의 구조적 특징과 민간 중심의 의료 공급 체계, 그리고 행위별수가제의 한계 극복을 위한 지불제도 변화에 관한 고찰 doc_id PCY_201702160546431221_4

이와 같이 개인의 건강정보 생성을 바탕으로 민간영역에서 자발적이며 분산적인 형태로 변화와 혁신이 일어나고 있으며 정부 측에서는 포괄지불제와 같은 지불체계 혁신, 빅데이터 이니셔티브, 정밀의학 이니셔티브 등 대규모의 데이터 구축 및 활용방안을 모색하고 있다. 혁신을 위한 다양한 시도들이 상향식(bottom-up)과 하향식(top-down)의 방법으로 적절하게 조화되고 실험적인 실패와 성공이 반복적으로 진행되면서 미국 내에서는 헬스케어 혁신에 대한 지식이 지속적으로 축적되고 있으며 이는 향후 미국의 헬스케어 혁신을 성공적인 방향으로 이끌 것으로 판단된다. 영국의 보건의료서비스는 공공 부문에서 재원을 삼는 규모로는 전 세계에서 가장 크며 정부주도의 하향식(top-down) 정책을 펼치고 있다. 2002년 시작된 국가보건의료정보체계(NPfIT) 구축 사업은 예산 25조 원과 10년의 기간이 소요될 것으로 예측되었으나 계속되는 난항으로 인해 결국 이 프로젝트는 공식적으로 취소되었다. 주요 원인으로 지적되는 사항은 국가주도의 하향식 정보화 추진, 시스템 폐쇄성, 수익성, 중앙관리방식의 문제점, 정보시스템의 사회·기술적 측면의 고려 부족이다. 한국의 보건의료체계 발전 단계를 시계열적으로 구분해보면 아래 표와 같이 네 단계로 나눌 수 있다(신영석·윤장호·황도경, 2012). 2000년대 전까지는 국민 의료보장제도가 정착되고 의료공급의 인프라가 구축되는 시기이며, 21세기에 들어서면서 선진국 수준에 걸맞은 보장성, 접근성, 건강수준 등을 갖추는 보건의료체계로 성숙되어 갔다. 한국 보건의료제도의 특징은 (1) 높은 민간재원 비중과 민간의료기관 중심의 의료서비스 전달체계, (2) 행위당수가제 실시, (3) 주치의제도 및 전달체계 부재로 인한 의료기관간의 경쟁 세 가지로 요약된다. 먼저, 한국에서는 90%가 넘는 민간 병·의원이 의료서비스를 공급하고, 사용자의 의료서비스에 대한 비용은 공적지불자인 국민건강보험공단이 대신 환급(reimbursement)하는 방식으로 작동한다(이수연, 2013). 건강보험은 주요 4개 조직(보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 건강보험정책심의위원회)에 의해 운영되고 있다. 의료법에 따르면 우리나라의 의료기관은 의원급 의료기관, 조산원, 병원급 의료기관으로 구분된다. 의원급 의료기관은 외래환자를 위주로 의료행위를 제공하는 의사, 치과 의사, 한의사를 말하고, 병원급 의료기관은 종합병원, 요양병원, 한방병원, 치과병원, 기타 일반병원과 같이 입원환자를 위주로 의료행위를 제공하는 의료기관을 말한다. 국내 의료기관에서 제공하는 의료서비스를 개설주체별로 살펴보면 개인이 설립한 의료기관이 전체 의료기관 중 91% 비중을 차지한다. 개인 병원의 비중이 높고 국가 및 지방자치단체 출연 병원의 비중이 낮다는 것은 의료서비스가 주로 민간에 의해 제공되고 있음을 의미한다. 민간의료기관은 소유형태에 따라 영리기관과 비영리 의료기관으로 나뉠 수 있는데 한국의 의료서비스는 현재 개인의원과 비영리병원의 형태로 존재한다. 비영리병원은 경제적인 이윤추구에 목적을 두는 것이 아니라 특정하게 주어진 다양한 업무를 수행하기 위해 의료서비스를 제공하며 기관의 유지 발전을 위하여 경제적인 생존 능력을 유지해야 한다(정영호·고숙자, 2005). 국내 의료서비스가 대부분 민간에 의해서 제공되다 보니 한국의 의료시스템은 의료기관 간 역할 분담과 연계가 잘 이루어지지 않고, 분절되어 있으며, 이로 인해 비효율이 발생하기 쉽고, 중복·과잉 투자가 보편화되어 있다(이주선·권순만, 2006). 즉 입원과 외래진료, 1차 진료기관인 의원과 2차·3차 진료기관인 병원 및 1차 진료 의사와 전문의 기능 등이 상호 연계 없이 경쟁적으로만 구축되어 왔다. 또한 국내에서는 의료시스템상의 게이트 키퍼(gate keeper)역할을 할 수 있는 주치의제도가 부재하여 상급병원을 포함하여 대체적으로 본인의 선택에 따라 자유롭게 의료기관에 방문한다(OECD 대한민국 정책센터, 2010). 그러나 이러한 제도는 중복진료를 가능하게 하고 의료서비스의 비효율을 초래할 수 있다. 한국 의료의 고질적인 문제로 지적되는 의료 쇼핑의 행태가 비효율적인 의료서비스의 예로 들 수 있다(양광모, 2015.6.17.). 한국에서는 ‘행위별수가제’를 채택하여 의료공급자의 의료행위에 대한 가격을 ‘국가’가 책정하고 있다. 따라서 국가가 어떤 의료 서비스에 얼마로 의료수가를 책정하느냐에 따라 민간 보건의료 서비스의 공급 형태가 크게 좌우될 수 있는 구조를 가지고 있다(이수연, 2013). 진료비지불제도는 행위별수가제 이외에도 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제, 일당진료비 등의 방식이 존재하며 각 방식마다 장단점이 존재하여 각 국가마다 자국의 의료체계를 고려하여 진료비 지불방식을 결정하고 있다. 보건의료 제공자들을 위한 지불제도는 의사결정과 의료제도의 효율성에 중요한 영향을 미친다. 현재 한국에서 시행하고 있는 행위별수가제는 진찰료, 처치료, 마취료, 검사료, 약값 등 의료행위를 유형화하여 각각의 의료행위에 대해 가격을 정해놓고 환자에게 제공한 의료서비스의 총합에 대해 지불하는 방식이다. 한국의 행위별수가제는 몇 가지 단점이 존재한다. 첫째, 이 제도는 제공자들이 이윤추구의 목적으로 불필요한 치료를 받도록 유인함으로써 과잉 진료를 유발한다. 예를 들면 의사들은 경미한 질병으로 병원을 찾은 환자에게 3분 정도의 진찰을 시행하고 질병의 경과를 확인하기 위해 3일 정도 뒤에 재방문을 하도록 권고하는 경우가 있다. 둘째, 제공자들은 의료서비스의 강도를 높이고 싶어 한다. 단적인 예로 1985년 6%였던 제왕절개 비율이 2008년 36%로 증가하였는데 한국의 제왕절개 비율은 세계에서 가장 높은 수준이며 세계보건기구 WHO의 권고수준보다 10% 높다. 셋째, 이러한 제도는 의사들이 보험적용 서비스를 수가의 규제를 받지 않는 보험 비적용 서비스로 대체하도록 유인하며 마지막으로는 청구오류 및 부당청구 역시 문제가 된다(OECD 대한민국 정책센터, 2010). 이러한 단점을 극복하고자 개발한 것이 ‘포괄수가제(Diagnosis Related Group, DRG)’이다(박재영, 2013). 포괄수가제(DRG)는 치료 행위(service 또는 treatment)가 아니라, 치료 건(case)당 진료비를 부과하는 방식으로서, ‘건당 정액제’와 ‘진단명 부과제’로 나눌 수 있다. 한국에서 시행되고 있는 DRG 기반의 분류체계를 이용한 포괄수가제가 이 중 진단명에 따른 부과방식에 해당된다. 진단명 부과방식은 질병단위당 지불제도라고도 불리는데, 일정한 분류체계(case classification)에 따라, 진단의 종류 및 진단 등급에 대한 진료비가 사전에 책정되어 있어야 한다(정석훈·이용균, 2010). 1994년 의료보장개혁위원회에서 행위별수가제의 한계점을 극복하기 위해 질병군별 포괄수가제의 도입을 건의하였다. 1997년부터 2001년까지 5년간 3차에 걸친 시범사업이 시행되었으나 제도의 한계점으로 인해 2009년 4월부터 기존의 DRG 기반 포괄수가제를 대체할 신포괄수가제에 대한 시범사업이 이루어졌고, 현재 시행중인 포괄수가제는 신포괄수가제를 의미한다.