국가별 건강보험 국고지원 방식의 비교와 한국 건강보험 국고지원 제도의 현황 및 개선 방향 doc_id PCY_201702170520351241_7

2014년 기준, 독일의 건강보험 재원은 건강보험료 91%, 정부지원금 9%로 구성되어 있다. 원래 국고지원 규모는 이보다 작았으나 2008년 미국발 경제위기로 건강보험 재원이 불안정해지면서 국고지원을 증가시켰다. 국고지원의 규모는 정해져있지 않으며, 저소득층과 취약계층(학생, 광부, 장애인, 농부, 실업자, 사회부조 수급자, 군인)의 보험료를 지원하고 출산수당의 일부를 보조한다. 독일은 2011년부터 보험료율이 15.5%로 단일화되었으며, 이 중 사용자는 7.3%, 가입자는 8.2%의 기본보험료 부담한다. 그러나 질병금고의 재정상황에 따라 추가적으로 보험료를 납입해야 하는데 추가보험료가 세전임금의 2%를 초과하면 평균 추가 보험료와 납부한 추가보험료 차액에 대해 연방정부가 지원하도록 되어있다. 즉, 저소득층의 경우 정부가 추가보험료를 지원하는 셈이다. 취약계층 보험료도 일부 혹은 전부 지원한다. 만 30세 이하 학생의 보험료, 광부, 장애인, 농부(퇴직자 포함)의 보험료 일부를 정부가 지원한다. 실업자는 고용안정센터에서, 사회부조 수급자는 지자체에서, 군인은 연방정부가 보험료 전체를 정부가 부담한다. 또한 질병금고에서 출산수당을 지급하는 경우 연방정부에서 건당 일정액을 보조한다. 다음으로 사회보험 방식으로 건강보험을 운영하는 다른 국가들의 국고지원 방식과 규모를 살펴보기로 한다. 국고지원 규모는 국가별로 다양하지만 대만을 제외하고는 국고지원 액수를 미리 정해놓지 않고, 우리나라처럼 보험료/재정/지출에 매칭하여 그 규모를 결정하는 국가는 없다. 대부분이 국가가 개입해야 하는 정당성을 갖는 특정 항목에 타겟팅하여 국고를 지원한다. 가장 보편적인 방식은 취약계층 보험료를 지원하는 것으로 독일, 네덜란드, 일본, 대만, 룩셈부르크, 체코, 스위스, 이스라엘에서 행하고 있다. 오스트리아, 독일, 룩셈부르크, 체코, 이스라엘에서는 국고로 분만수당을 보조하며, 벨기에는 국고로 관리운영비를 보조한다. 오스트리아, 스위스는 병원 급여비를 보조하고, 헝가리, 룩셈부르크, 싱가폴, 일본은 특정계층의 급여비를 지원한다. 특이하게도 헝가리와 체코는 재정적자 보전을 위해 국고가 투입되는데, 따라서 건강보험에 대한 국가의 재정통제가 매우 심하다. 2002년부터 2007년까지는 한시적으로 재정건전화특별법이 시행되면서 국고지원이 확대된 시기이다. 2000년 7월, 139개의 직장의료보험이 지역의료보험과 통합되면서 단일 건강보험 조합이 탄생하였다. 2000년 7월 시행된『국민건강보험법』제67조 3항에서 “국가는 대통령령이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입자가 부담할 보험료의 일부를 부담할 수 있다”고 규정하였으나, 국고지원 규모 및 지원방식이 구체적으로 제시되지 않아 국고지원에 대한 논란이 계속되었다. 또한 같은 시기에 의약분업을 실시하면서 무리한 수가인상 등으로 인해 보험지출이 크게 증가하여 건강보험 재정이 위기를 맞게 되었다. 따라서 건강보험 재정건전성을 회복하고자 2002년 1월, 『국민건강보험재정건전화특별법』을 제정하였는데, 동 법에 따르면 건강보험에 대한 국고지원을 일반회계에서 뿐만 아니라 담배부담금으로 조성된 국민건강증진기금으로부터 지원을 받을 수 있도록 국고지원을 확대하였다. 또한 동 법 제15조에서 국가지원 규모 및 방식을 명시하였는데 국고지원 규모는 지역보험 재정의 50%이고 이 중 40%p는 일반회계에서, 10%p는 건강증진기금에서 지원(2005년 지원율을 35%p, 15%p로 조정)하도록 규정하였다. 또한 예상 보험료 수입의 추정치는 실제 보험료 수입과 차이가 발생하기 마련인데, 통상적으로 보수적으로 추정된 예상 보험료 수입이 실제 보험료 수입보다 작기 때문에 실제 보험료 수입 대비 국고지원 비율은 20%에 미치지 못하며, 총 수입의 약 13~15% 정도만 국고에서 지원된다. 지원규모의 경우, 향후 건강보험 수입을 보험료 수입만으로 감당하기 어려우니 국고지원 비율을 현재보다 인상하자는 의견과 건강보험은 사회보험이므로 보험료 수입으로 자체 재원을 조달하는 것이 원칙적으로 맞기 때문에 국고지원 비율을 현재보다 인하하자는 의견이 대립되고 있다. 또한 재원의 안정적 운용을 위해 한시적 지원 조항을 삭제하자는 주장과 현재처럼 한시법으로 가야 한다는 주장이 공존한다. 그러나 현행 국고지원 제도의 가장 큰 문제점은 국고지원 규모가 보험료 수입에 연동되어 증가하기 때문에 지출효율화를 유도하는 장치가 부재하다는 것이다. 건강보험 지출이 계속 증가하더라도 그에 대한 통제장치가 없고 필요한 지출액만큼 재원조달 결정방식에 의해 보험료와 국고지원액이 결정되기 때문이다. 이 후 국고지원 개편방안에서는 이러한 현행 국고지원 지원방식의 문제점을 해결할 수 있는 방안을 제시하고자 한다. 당시 국고지원 방식의 문제점 및 개편방안에 대해 많은 논의가 진행되었으나 논란의 여지를 최소화하기 위해 현행 체제 유지를 선택하였다. 현행 지원방식에 대한 쟁점은 지원방식, 지원규모, 지원기간 등이 있다. 지원방식은 보험료“예상”수입의 20%로 결정하다보니, 예상 수입에 대한 부처간 추계방식이 다르고, 실제 보험료 수입 대비 국고지원 비중도 20%보다 작다. 예상 보험료 수입을 어떻게 계산해야 한다는 가이드라인이 없기 때문에 국고를 지급하는 기재부는 최소한의 증가요인만을 반영하여 예상 수입을 추정하는 반면 국고를 받아야 하는 복지부에서는 가능한 많은 증가요인을 반영하여 예상 수입을 추정한다. 예를 들어 2015년 올해 시점에서 2016년 보험료 예상 수입액을 계산한다면 복지부는 가장 최근 자료인 2014년 보험료 수입 확정치에 2015년도 보험료율 증가율(1.35%)과 2016년도 보험료율 증가율(0.9%)을 곱해준 후 예상가입자 수 증가율 및 예상 보수월액 인상률까지 반영하여 보험료를 추정하는 반면, 기재부는 이들 중 1~2가지만 반영하여 보수적으로 계산하기 때문에 복지부가 기대하는 액수와 기재부가 지급하는 액수에 차이 발생한다. 특이하게도 대만은 국고지원 액수가 법정으로 정해져있는데, 이는 보험료 수입의 최소 36%이다. 그러나 총 수입 기준으로 2011년 대만의 건강보험에 대한 국고지원 비중은 25.2%였다 (Chang, 2013). 대만은 모든 소득에 보험료를 부과하며, 피부양자 포함 소득이 있는 모든 사람에게 보험료를 부과한다. 그러나 보험료를 납부하기 어려운 취약계층(저소득층과 장애인)에 대해서는 정부가 건강보험료를 차등지원한다. 보험료 차등지원 비율은 25%, 50%, 100%로 구분된다. 저소득계층 가족, 저소득가정의 18세 이하 자녀와 70세 이상 노인, 육체적․정신적 중증장애인, 오키드 섬 주민으로서 실직자, 농업 및 어업종사자, 피부양자는 보험료의 100%를 정부가 지원한다. 반면 국민건강보험에 등록되어 있고, 극단적이지 않은 중증의 육체적 정신적 장애가 있는 자는 보험료의 50%를 정부가 지원한다. 국민건강보험에 등록되어 있고, 미약한 육체적, 정신적 장애가 있는 자는 보험료의 25%를 정부가 지원한다. 그러나 대만과 우리나라의 가장 큰 차이점은 대만은 의료비 지출의 급증을 막기 위해 총액계약제를 운영하고 있다는 것이다. 건강보험을 보험료 방식으로 운영하는 국가들의 국고지원 방식을 살펴보면, 한국처럼 보험료에 매칭하여 국고가 투입되기 보다는 국고지원이 필요한 항목을 정하고 그 항목에 대해서만 지원한다. 국고지원 항목도 대부분 취약계층의 보험료 지원과 같이 자의적인 증감이 없는 항목을 선택한다. 추측컨대 급여비 지출에 매칭하여 국고를 지원하는 경우, 국고지원 항목에 대해서는 보험자의 재정적 책임이 없기 때문에 불필요한 지출이 증가할 수 있음을 우려하기 때문일 것이다. 그러나 본 고에서 국고지원 항목의 예로 제시한 임신ㆍ출산이나 호스피스의 경우에는 자의적으로 의료비 지출이 증가하기 어려운 항목인 동시에 광범위하게 긍정적인 외부효과가 발생하는 항목이므로 국고지원의 정당성이 인정된다. 시간이 흐름에 따라 국고지원의 타당성이 인정되는 항목이 새로 생겨나고, 반대로 그동안 국고로 지원하였으나 더 이상 국고지원의 타당성이 인정되지 않는 항목들도 생겨날 것이다. 이렇게 국고의 합리적 사용을 도모하기 위해 부처간 긴밀한 공조체제 구축이 반드시 선행되어야 할 것이다. 국고지원 방식을 항목별로 전환하면 건강보험 재정은 더 이상 국고에 의지할 수 없을 것이다.