북한의 보건의료 및 식량공급 전달체계의 구조적 특징과 운영 실태 및 통일 대비 개선 과제 doc_id PCY_201703160435122781_4

북한의 보건의료 총 책임은 중앙 기관인 보건성이 부담한다. 지방의 경우 보건성을 중심으로 각 도와 직할시에는 보건국과 보건처, 각 시군구에는 보건과로 관리 운영체계가 확립되어 있다. 보건성은 해당 병원의 운영과 소속 의사들을 관리하며 약품 공급의 총 책임 기구가 보건성에 있다. 가장 북한 주민의 보건의료 접근성과 관련된 것은 이 의약품 관리 부서로, 이 부서는 지방의 진료소까지 약품 공급을 집행하며 각급 병원은 보건성의 관리 계획하에 의약품을 전달 받고 업무를 수행한다. 북한은 공공 조직이 전부이므로 민간과 공공 혼재의 보건의료 서비스가 제공되지 않는 것이 가장 큰 특징이다. 그러므로 보건성의 관리 감독은 각급 병원에 대한 자율성의 범위에 대한 관리 감독이 아닌 시스템 운영 매뉴얼에 대한 관리 감독이 주 업무라 할 수 있다. 북한은 ‘식량정치(food politics)’를 하나의 체제 작동 메커니즘으로 활용한다. 식량정치란 식량의 생산, 소비, 통제, 배분을 정치적 측면에서 포괄하는 개념이다. 식량이 경제적 성격을 가진다는 기존의 인식에 정치적 수단의 기능을 더한 것이다. 북한은 의식주를 식의주라고 부를 정도로 식량 문제를 중시하고 있다. 김일성은 1985년 10월 22일 정무원 책임일군과 한 담화에서 “사람들이 살아나가는 데서 먹는 문제가 제일 중요하다.”고 하면서 “옷이나 집 같은 것은 부족하여도 좀 참을 수 있지만 배고픈 것과는 타협할 수 없습니다. 나는 사람들의 식생활에서 먹는 문제가 중요하기 때문에 의식주라는 말을 식의주라고 고쳐 쓰도록 했습니다.”라고 하였다. 김일성은 또 “쌀은 사회주의다.”라고 하면서 “사회주의를 건설하려면 쌀이 없이는 안 된다.”라고 하며 ‘알곡증산’을 독려하기도 하였다. 한편 북한은 1996년부터 이른바 ‘고난의 행군’으로 감량 배급도 어려워지자 서열 분류를 3개로 축소했다. 북한의 식량배급은 15일에 1번씩 배급소에서 ‘량권’ 교환을 통한 정량 배급을 받게 되어 있다. 이러한 배급제에 따라 식량을 배급받은 인구는 전체 인구의 약 70%이며, 나머지는 농민 등 협동농장 소속의 가구들로 1년에 한 번, 수확기인 9~10월에 결산 분배를 받는다. 북한의 식량배급 체계는 평양을 제외하고 전국적으로 균일하게 적용되지만 해당 지역의 생산 작물과 가용 정도에 따라 달라진다. 일반적으로 배급품은 쌀, 옥수수, 보리, 밀, 콩, 감자 등이다. 한편 북한은 1997년 「량정법」을 제정하고 2009년까지 3차에 걸쳐 수정･보충하였다. 이 법에 따르면 북한의 식량공급체계는 ‘중앙양정지도기관’이 기획 통제하며, 도민위원회량정국, 시군구역량정부, 량정사업소와 식량공급소로 전달체계가 구성된다. 「양정법」 제43조는 양곡 공급기준량에 관해 명시하고 있는데, “로동자, 사무원의 식량은 로동의 힘든 정도와 직종, 대상에 따라 공급기준량과 곡종을 정하여 공급한다. 이 경우 식량을 정해진 식량공급기준량과 곡종을 다르게 공급하거나 2중으로 공급할 수 없다. 이러한 기준 등을 종합하여 북한의 식량배급 체계는 김일성 가계를 최상층으로 하여 총 12개 서열로 구축되었다. 먼저 김일성 가계와 당 간부, 보위부를 포함한 상위 5개의 서열은 하루 850g 기준이며, 하위 7개의 배급 서열 가운데 최하위에 위치한 강제수용소 수감자들은 하루 200g, 광부, 국가방위 일꾼, 산업노동자, 어부는 하루 900g, 비무장지대에 근무하는 군인들은 하루 850g, 군에 종사하는 관리들, 경공업에 종사하는 산업일꾼, 교직자, 기술자, 대학생, 평양 주민은 하루 700g, 평양 이외의 주민들은 700g 보다 적은 양을 배급받으며, 고등중학생, 장애인, 55세 이상의 여성, 61세 이상의 남성들은 하루 400g, 2~4세에 해당하는 유치원 어린이들은 200~300g을 지급 받는다. 여기서 앞서 살펴본 식량공급에 있어서 북한의 전달체계의 구조와 실태에 근거하여 그 특징과 함의를 정리하면 다음과 같다. 첫째, 부문에 따른 식량공급제 시행의 차별이 확연하게 나타난다. 북한 사회복지 전달체계의 구조상 식량공급의 문제는 기본적으로 국가사회의 보편적 복지체계에 해당하지만, 현재 북한 당국은 일부 특권층과 우량 기업 종사자들에게 식량을 최우선적으로 공급하고 나머지 식량을 일반 주민의 몫으로 분배하고 있는 것으로 알려지고 있다. 즉, 일반 주민에게는 식량공급이 거의 중단된 상황에서도 잘 가동되는 공장, 군수공업 부문, 외화벌이를 담당하거나 외국과 직접 접촉을 하는 무역 부문, 탄광 부문, 높은 급수의 기업소, 군대 및 중요 기관에 종사하는 사람들의 경우는 식량공급의 혜택을 받았다. 이는 일부 특권층과 우량기업 종사자들에 대해서는 충분한 식량공급을 보장함으로써 김정은과 당에 대한 충성과 체제 결속을 다질 수 있기 때문이다. 이에 북한 주민의 경우 북한 당국이 제공하는 낮은 수준의 배급에 의존하여 생존을 유지해 나간다는 것은 지극히 어려운 일이 되었다. 둘째, 지역에 따른 식량공급의 차별성이 확연한 모습을 보이고 있다. 대표적으로 앞서 살펴본 바와 같이 평양과 평양 이외의 지역 중 무역이 활발한 지역의 경우에는 기타 지역보다 식량공급이 잘 이루어지고 있다. 반면, 식량공급이 원활하게 이루어지지 못하는 지역의 일반 주민들은 장마당을 통해 식량 부족분을 충당하고 있는 실정이다. 셋째, 식량공급의 절대량 부족으로 인해 북한의 식량 전달체계가 사실상 작동되지 않는다. 앞서 언급했듯이, 북한 당국의 식량배급 시스템이 일반 주민에게 원활하게 작동되지 않는 이유는 식량 전달체계가 붕괴된 것보다는 식량 수급의 차질 때문이다. 즉, 식량수급만 안정적으로 유지된다면 북한 당국의 공식적인 식량공급은 내각으로부터 양곡중계소, 양정사업소, 식량 공급소를 통해 북한 주민에게 원활히 전달될 수 있다. 또한 제44조에서 “중앙량정지도기관과 지방정권기관은 식량공급대상을 정기적으로 정확히 등록하고 식량을 공급하여야 한다. 기관, 기업소, 단체는 식량공급대상 변동정형을 정상적으로 장악하여 해당 량정기관에 재등록하여야 한다.” 규정하고 있다. 그러나 「양정법」 등 식량 관련 법령의 규정에도 불구하고 실제로 일선 현장 공장기업소, 작업반 등에는 통계원이 배치되어 작업반장과 함께 직장원들의 출근 상황 등을 파악해서 공장노동과에 보고하고 공장노동과에서는 정량원이 상주하며 작업정량에 비례하여 배급량을 산정하고 배급카드를 관리하고 있다. 이상에서 살펴본 바와 같이 북한의 식량배급 체계는 「헌법」 등에서 무상주의의 원칙 등 공공부조 형태의 보편적 복지를 추구하는 것처럼 보이지만 단순한 사회보장제도가 아니라 노동력을 보상하는 북한식 보상체계임을 알 수 있다. 생존의 필수 수단인 식량의 배급통제를 통하여 일원적 지배관리체제를 강화하고, 주민들은 이에 대한 순응 기제로서 관리되고 있다. 보다 더 자세히 본 연구의 내용을 요약하면 다음과 같다. 먼저 현재 북한 당국의 식량공급 전달체계는 사실상 마비된 채, 일부 지역과 극소수 계층에 대해서만 공급되고 있다. 결국 대다수 일반 주민에게는 북한의 공식적인 식량공급 전달체계가 이루어지지 못하고 있다. 또한 이러한 식량공급 과정에서 부정부패의 문제와 시장화 현상이 만연하고 있다. 이상의 내용에 기초할 때, 통일 이후 식량공급 부문 전달체계의 원활한 작동을 위해서는 안정적인 식량 조달과 와해된 북한 식량배급 체계의 복구 작업이 반드시 이루어져 한다. 다음으로 현재 북한 보건의료 분야의 전달체계는 외형상은 보건성의 관리하에 체계적으로 확립되어 있고 일정 부분 비정상화에서 정상화의 단계로 확립되고 있다. 그러나 이러한 제도적인 차원과는 달리, 현재 북한 보건의료 부문 전달체계의 실태를 깊게 들여다보면 문제의 심각성이 결코 작지 않다. 특히 계층별·지역별로 이용 가능한 의료서비스 질이 확연하게 차이가 나고 만성적인 보건·의료 인프라 부족으로 인해 응급 상황 발생 시 주민에 대한 서비스 문제가 빈번히 발생하고 있다. 이러한 점에서 통일 이후 남북한 보건의료 분야의 안정적인 통합을 위해서는 북한 보건·의료체계의 정상화가 이루어져야 하고 이를 위한 정책적 대안을 마련해야 한다. 보다 더 자세히 본 연구의 내용을 요약하면 다음과 같다. 먼저 현재 북한 당국의 식량공급 전달체계는 사실상 마비된 채, 일부 지역과 극소수 계층에 대해서만 공급되고 있다. 결국 대다수 일반 주민에게는 북한의 공식적인 식량공급 전달체계가 이루어지지 못하고 있다. 또한 이러한 식량공급 과정에서 부정부패의 문제와 시장화 현상이 만연하고 있다. 이상의 내용에 기초할 때, 통일 이후 식량공급 부문 전달체계의 원활한 작동을 위해서는 안정적인 식량 조달과 와해된 북한 식량배급 체계의 복구 작업이 반드시 이루어져 한다. 다음으로 현재 북한 보건의료 분야의 전달체계는 외형상은 보건성의 관리하에 체계적으로 확립되어 있고 일정 부분 비정상화에서 정상화의 단계로 확립되고 있다. 그러나 이러한 제도적인 차원과는 달리, 현재 북한 보건의료 부문 전달체계의 실태를 깊게 들여다보면 문제의 심각성이 결코 작지 않다. 특히 계층별·지역별로 이용 가능한 의료서비스의 질이 확연하게 차이가 나고 만성적인 보건·의료 인프라 부족으로 인해 응급 상황 발생 시 주민에 대한 서비스 문제가 빈번히 발생하고 있다. 이러한 점에서 통일 이후 남북한 보건의료 분야의 안정적인 통합을 위해서는 북한 보건·의료체계의 정상화가 이루어져야 하고 이를 위한 정책적 대안을 마련해야 한다. 이상에서 살펴본 바와 같이, 북한 식량 전달체계는 사실상 와해된 상태로 유지되고 있다. 특히 이 문제는 식량 전달체계 그 자체가 작동되지 않는 것이 아니라, 북한 당국의 공시적인 배급에 사용되는 식량 수급의 절대량 부족에서 기인한다. 이런 상황에서 다수의 국제기구들은 북한의 식량공급을 위해 구호 활동을 벌이고 있다. 현재 다수의 국제기구는 인도주의 지원팀(Humanitarian Country Team: HCT)을 구성하여 북한 취약계층에 대한 식량 지원, 산모와 어린이와 같은 취약집단의 영양 상태 개선 등의 활동을 하고 있다. 이상에서 볼 때 통일 이후 식량공급 부문 전달체계의 원활한 작동과 남북한 식량복지정책 통합을 위해서는 다음과 같은 실질적인 대책이 필요하다. 첫째, 통일 이후 남북한 식량복지정책의 통합을 원활히 하기 위해서는 현재 북한의 불필요한 식량 전달체계를 없애야 한다. 대표적으로 통일 이후 북한 식량 전달체계에서 직업총동맹의 역할을 없애는 것이 바람직하다. 앞서 살펴본 바와 같이, 집단주의를 강조하는 북한 체제에서 직업총동맹의 역할은 순수한 사적 전달체계의 범주라기보다는 당과 주민의 ‘인전대’ 역할을 하는 북한식 공적 전달체계의 보완 기능을 담당하는데, 이러한 직업총동맹의 역할이 통일 이후에는 불필요하다.