초고령 사회에 대비하여 서비스 질 향상과 재정 효율성을 도모하기 위한 장기요양보험의 인정·지원·평가 체계 개편 및 인터라이(interRAI) 평가시스템 도입의 필요성 doc_id PCY_201704200435266091_13

다음으로 평가 지침은 평가자가 일관된 기준으로 평가할 수 있도록 돕는다. 각 항목별 상세한 목적, 정의, 방법, 기입 방식 등이 설명되어 있어 신뢰할 수 있는 평가 정보를 수집할 수 있도록 한다. 인터라이 평가 방식은 평가자가 대상자의 자가 보고 외에 본인의 전문성에 기초한 관찰, 기록 및 돌봄자의 진술 등을 토대로 종합적인 판단을 하도록 되어 있어, 평가 지침은 이러한 목적을 위해 수집되는 자료의 객관성과 신뢰성을 높이고 평가자를 교육·훈련하는데 유용하게 사용될 수 있다. 애플리케이션(applications)은 인터라이 평가 도구로 수집한 정보를 가공하여 적용하는 것으로, 컴퓨터로 치자면 일종의 응용 프로그램들이라 볼 수 있다. 개별 문항에서도 간단한 정보를 파악할 수 있지만 종합적인 해석을 위해 문항을 다양하게 조합하는 논리들이 있고 이들 논리에 기반해 문제목록, 척도 등을 개발해 놓았다. 기존 평가 도구가 일반적으로 단순 합산으로 결과를 종합하는 것과 달리, 인터라이는 궁극적인 “결과 활용 중심”의 도구로써 특정 조건들의 조합으로 결과가 산출되도록 고안되어 있다. 개별 평가 도구는 공통의 평가 항목(core items)과 함께 대상자가 제공 받는 서비스의 특성 및 특수한 상황을 반영한 특화된 항목(specific items)이 추가되어 있어 인터라이 평가시스템 내의 여러 도구들을 함께 사용하면 각 세팅에 충실하되 다른 세팅과의 연속적 평가가 가능하다. 특화된 항목이란, 예를 들면 interRAI LTCF(장기요양시설용)은 거주공간의 특성을 반영하여 다른 입소자 혹은 케어제공자와의 사회적 관계를 추가로 평가하며, interRAI LHC(홈케어용)는 가족들의 돌봄부담과 환경 문제 등을 추가로 평가하는 것에 해당한다. 인터라이 평가 체계가 임상전문가(간호사, 사회복지사 등)의 입장에서 대상자를 파악하는 것으로 인식되기도 하지만, 최근에는 장기요양 대상자 관점을 강화하여 케어를 넘어 삶의 질, 웰빙, 가족 욕구 평가 도구 등으로 영역을 확대하여 대상자 중심으로 연계할 수 있는 체계로 발전하고 있다(www.interrai.org). 평가 도구가 케어의 연속성 향상을 목표로 대상자 중심의 정보 소통을 위한 일종의 공통의 언어로 역할을 하는 것이다. 뉴질랜드는 2000년대 초반부터 욕구 조사 도구 관련 문제를 해결하기 위한 노력으로 New Zealand Guidelines Group에서 적절한 CGA 도구를 선정하기 위해 기존 도구들을 검토하였고, 영역별 최종 순위를 종합하여 2004년도에 인터라이 평가시스템을 추천하였다. 이에 보건국(Ministry of Health)에서는 2008년 말부터 interRAI 도입을 위한 프로젝트를 시작하여 interRAI의 여러 평가 도구 중에서 홈케어용 도구(interRAI HC)와 스크리닝 도구(interRAI Contact Assessment 〔interRAI CA〕)를 우선 검토하였고, 2012년부터 재가서비스 대상자에게 의무 적용하였다. 이후 장기요양입소 대상자용 도구(interRAI LTCF)를 2015년부터 의무 적용하였다. 요양 수급자에 대한 현금급여는 수급자가 서비스에 대한 선택권과 융통성을 늘려주는 것에 목적을 지니며, 가족 요양보호자를 보상해 주고 이들을 장려해주는 데 이차적인 목적을 갖고 있다. 현금급여 제공 방식은 국가별로 대상자와 급여 수준 등에서 차이를 보인다. 예를 들어 독일의 경우 현금급여는 현물급여의 약 절반 수준으로 하며, 프랑스의 경우는 친척을 현금급여 활용을 위해 고용하는 것은 허용되지만, 배우자는 허용하지 않고 있다. 단, 국가별로 현금급여를 활용하여 고용할 수 있는 기준을 달리함으로써 현금급여는 노인을 보호하는 가족에 대한 지원의 효과가 없을 수도 있다. 이는 현금급여를 지급함으로써 나타날 수 있는 정책적 장점과 부작용 등을 고려하여 국가별 정책적 선택에서 차이를 보이고 이유이다. 둘째, 가족보호자에 대한 요양 책임과 일을 병행할 수 있는 지원 방식으로써, 요양휴가, 탄력적인 근무시간 운용 등이 많은 국가에서 운영 중이다. 휴가는 유급휴가 또는 무급휴가의 형태로, 유급휴가를 제공하는 대표적인 국가는 일본, 벨기에, 노르웨이와 스웨덴 등이며, 휴가기간과 임금에 대한 보상 수준, 휴가 대상은 국가별로 차이를 보인다. 3/4에 달하는 국가들에서 유급휴가는 1개월 미만으로 제한되어 있거나 말기 질환에만 국한되기도 한다. 한편, 정부의 재가서비스 장려 정책아래, 재가서비스는 연도별로 증감의 폭을 달리하며 운영되고 있다. 초기 연도에 비해 상대적으로 이용 비율은 감소하였으나 2005년도부터 최근 연도까지 약 13%의 수준[OECD 평균, 7.9%(2012년도 기준)]을 유지하며 OECD 평균을 상회한다. 이용 비율의 상대적인 감소는 장기요양보험에서 보장했던 일부 정신보건서비스의 건강보험서비스로의 이전, 가사지원서비스의 사회적 지원(WMO) 영역으로 이전 등 서비스 체계 개편 등도 하나의 요인으로 작용했을 것으로 보인다. 그러나 앞서 언급했던 바와 같이 최근 장기요양제도가 개혁됨에 따라 향후 서비스 대상자 특성에 있어서도 변화를 보일 것으로 예측된다. 기존 특별의료보장법(AWBZ)에 의해 서비스를 받던 대상자들에 한해 기존 서비스가 유지되나, 신규 서비스 대상자에 있어서는 보다 엄격한 인정조사 과정이 적용됨에 따라 현재까지의 경향성에 있어서도 변화를 가져올 것으로 보인다. 독일의 경우 장기요양 인정 신청을 하면 질병보험의 의료서비스기구(MDK)에서 장기요양 대상자의 인정 여부에 대해 방문 조사를 실시한다. 이때 MDK에 의한 심사 내용은 일상생활활동에 관한 제약 및 필요한 원조의 유형, 수량, 예상된 케어 기간 이외에 재활 등 장기요양 상태의 제거, 경감 또는 예방을 위한 조치의 적절성, 필요성 및 가능성 등을 포함한다. 또한 복지용구 및 주택 개조의 필요성, 현금수당 신청 시 가족수발자의 적절한 케어 가능성 등에서도 다각도로 심사하고 있다. 이러한 심사는 신청자의 심신 상태가 시간의 경과에 따라서 변화할 가능성이 있다고 간주하여 일정 간격을 두고 정기적인 재조사를 실시하는 것으로 되어 있다. MDK가 방문조사를 하는 데 필요한 정보에 대해서는 장기요양금고, 질병금고 및 서비스 공급자가 제공하여야 하고 신청자의 동의를 얻어서 주치의로부터 질병 치료 내용 등 필요한 의료 정보를 얻을 수 있다. 독일, 네덜란드 및 일본의 3개 국가의 장기요양보험제도와 관련한 제도 내용 및 개혁 내용 등을 살펴보았는데, 공통적인 내용은 궁극적으로 시설케어에서 탈피하여 재가케어를 강화시키겠다는 것이다. 3개국 모두 인구고령화의 심화로 장기요양보험재정 지출의 급증으로 보험료 인상의 한계에 부딪혀 재정지출을 억제시키는 방향으로 제도의 개혁을 단행하였다. 향후에도 재정지출의 억제에 정책방향이 잡혀져 있음을 알 수 있었다. 이는 시설케어의 단위비용이 재가케어에 비해서 높기 때문인데, 재가케어가 어려운 중증상태의 이용자에게는 시설케어가 필수적이지만, 그렇지 않은 이용자까지도 시설에 입소하고 있어서 비용지출이 더욱 급증하게 되었다는 것이다. 한편, 재가케어의 강화는 이용자 측면에 있어서도 본인이 거주하는 가정, 지역사회 내에서 보호받음으로써 삶의 질을 보장 받을 수 있다는 이점이 있다. 끝으로 초고령 사회를 앞두고, 장기요양서비스에 대한 니즈는 지속적으로 증가할 것이며, 보건복지서비스 질에 대한 높은 기대를 가지고 있는 베이비부머들이 장기요양보험의 주 이용자가 될 것이다. 이러한 가까운 미래를 그려볼 때, 장기요양보험의 인정, 지원, 평가 부문의 개편은 노인과 가족이 체감할 수 있는 서비스 질의 향상을 위한 기반 구축 작업으로 제도의 효율성을 높이는 것과 함께 우선순위에 두어야 한다. 본고에서는 현 장기요양보험의 인정, 지원, 평가 부문의 제도 현황과 주요 이슈들을 간략히 정리하고, 국제적 표준으로 언급되고 있는 인터라이 평가시스템의 구성과 특징을 살펴보며, 인터라이 평가시스템에 기반한 인정-지원-평가시스템의 재설계 안을 제안하였다. 포괄 욕구 사정 정보로부터 출발하여 이용자의 문제 상황과 욕구를 고려한 서비스 제공 계획을 세우고, 적절한 서비스가 제공되어 문제와 욕구가 완화되었는지 평가할 수 있으며, 나아가 서비스의 질 개선을 유도할 수 있는 연계 체계의 구축은 이미 많은 OECD 국가들이 선택한 통합 노인보건복지시스템 설계 방안이다.