이중차분법을 활용한 산정특례제도 도입 이후 암환자의 의료이용 행태 및 의료기관 선택 변화 분석 doc_id PCY_201705290358240801_3

마지막으로 소득수준에 따라 심결 총비용의 이중차분값 변화를 분석하였다. 소득수준은 의료서비스 질에 대한 선호도를 반영할 수 있기 때문에, 일반적으로 부유한 환자는 본인부담금 완화에 덜 민감하게 반응할 가능성이 있다. 실제로 분석결과에서도 보험료 등급이 낮은 계층에 비해 심결 총비용 이중차분값이 낮게 나타났다. 결론적으로 본 연구를 통해 파악한 바로는 본인부담금 완화에 따른 의료이용 증가는 입원일수 및 외래방문 빈도의 증가와 의료총비용의 증가로 이어졌음을 확인할 수 있었다. 그러나 의료이용의 증가를 설명하는 데는 의료기술의 발전과 의료에 대한 순응도 등 가격 요인 이외의 외생적 요인이 더 크게 영향을 미칠 가능성이 있음을 확인할 수 있었다. 또한 본인부담금 완화로 Big5병원에 대한 외래방문건수와 총비용이 증가한 것을 볼 수 있어서 본인부담금 완화가 의료기관 선택에 영향을 미칠 수 있음을 확인할 수 있었다. 대상 암질환은 전체 암 종류 중 발생률 추이를 고려하여 선정하였다. 1999년부터 2012년까지 암종별 발생률을 살펴보면 남자의 경우 대장암, 전립선암, 갑상선암이 현저하게 증가하였고 여자의 경우 대장암, 유방암, 갑상선암이 증가하였다. 이 중 갑상선암은 발생률의 증가를 해석할 때 건강검진 수진율 증가와 관련이 있고 또한 치료와 치료 후 생존율이 다른 암과 현저히 달라 제외하였다. 최종적으로 분석 대상 암질환은 대장암, 전립선암, 유방암으로 선정하였다. 분석을 위한 대조군 선정 후 정책 도입 이후의 환자 특성별 의료이용 행태변화, 의료기관 특성별 진료 행태변화를 이중차분법(Difference in Difference)을 이용하여 분석하였다. 이중차분법은 준자연적 실험환경(quasi-natural experiment setup)에서 정책 효과를 추정하기 위한 방법으로 사용되는 것으로, 정책수혜 그룹을 T(treatment), 통제군을 C(control)라고 할 때 정책의 효과는 다음 식과 같이 추정이 가능하다. 단, 처리군과 통제군이 공통추세(Common trend)를 갖지 않을 경우 bias의 가능성이 있다. 이중차분법은 준자연적 실험(quasi-natural experiment setup)에서 정책에 참여한 집단(처리집단)과 참여하지 않은 집단(통제집단)의 결과를 비교하여 정책 효과를 추정할 때 쓰이는 방법론이다. 이중차분법에서는 대조군 설정이 매우 중요한 이슈가 된다. 즉, 본인부담금 변화가 발생하지 않았다면 outcome 변수(환자당 입원일수, 환자당 외래방문건수, 환자당 심결 총비용)가 대조군과 동일한 Trend를 가지고 이동할 것이라는 가정이 성립되어야 처리효과 추정이 가능하다. 본 연구에서는 간경화 환자를 대조군으로 설정하여 추정하였다. 권순만 등(2012)의 연구에서도 폐암질환자의 의료이용을 분석하기 위해 간질환을 대조군으로 설정한 바 있으며, 간경화는 간암 전 단계에 해당하는 중증질환으로 산정특례 대상에서 제외되어 대조군에 적합한 것으로 판단하였다. 이 연구에서는 암질환의 대조군으로 간경화를 설정하였으며 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 보장성 강화정책이 시행된 2005년의 사망 원인 질환을 살펴보면 간질환이 5위이다. 또한 암을 제외하고 질환의 사회경제적 비용이 가장 높은 것은 간질환이었다(정영호, 고숙자, 2004). 둘째, 특정 질환에 대해 우리나라와 비슷하게 산정특례제도를 시행하고 있는 해외 사례를 참고하였다. 일본, 프랑스, 대만 등은 간질환을 산정특례제도 대상군으로 포함한다. 셋째, 기존 선행연구의 대조군 선정방법을 고려하였다. Kim and Kwon(2014)은 중증질환이긴 하나 보장성 강화 대상이 아닌 질환인 간질환을 대조군으로 설정하였다. 넷째, 간질환으로 선정할 경우 간질환이라는 ‘질환군’으로 묶이는 다양한 질환이 동일 속성을 지닌다고 볼 수 없고, 위에서 언급한 사망, 사회경제적 비용과 직접적으로 관련이 높다고 할 수 있는 간경화로 대조군 질환 범위를 축소하였다. 발생할 수 있는 해석상 모호성을 배제하기 위해 간경화로 범위를 축소하였다. 기존 연구방법과의 차별성은 다음과 같다. 첫째, 기존 연구방법에서는 보장성 강화의 효과를 분석하기 위해 암환자의 의료이용 단계를 구분하여 수행한 연구가 없었다. 본 연구에서는 의료이용 단계를 확진단계, 치료단계, 치료 후 관리단계로 구분하여 암환자의 의료이용을 분석하였다. 둘째, 산정특례제도 도입 이후 의료이용 변화를 분석한 연구(조정현 등, 2014)가 있으나 전후 분석방법에서 time trend effect를 통제하지 않고, 전후의 이용량에서 차이가 있었는지만 분석하고 있다. 본 연구에서는 대조군을 설정한 후 처리효과(treatment effect) 방법론을 이용하여 전후 효과 분석을 수행하였다. 마지막으로, 기존의 암질환 관련 국내 연구는 암환자의 생존율 분석(김영애, 2014) 등 의료이용자의 관점에서 진행되었다. 본 연구는 의료공급자의 특성에 중점을 두고 의료이용의 변화를 관찰하였다. 암환자의 의료이용 단계는 1) 확진단계, 2) 치료단계(항암치료, 방사선치료, 수술치료, 호르몬치료 등), 3)치료 후 관리단계로 구분할 수 있다. 진료지침서에서 표준으로 정한 치료법을 기준으로 암환자의 의료이용 단계를 다음과 같이 조작적으로 정의하고, EDI 코드 매칭을 통해 연구를 수행하였다. 산정특례를 받은 분석 대상 암환자의 의료이용이 처음 발생한 시점부터 수술, 방사선치료, 항암요법치료, 내분비요법치료가 처음 발생한 시점까지를 확진단계로 정의할 수 있다. 이 단계는 영상진단과 기타 검사가 이루어지는 단계라 할 수 있다. 영상진단은 ① 방사선단순영상진단, ② 방사선특수영상진단, ③ 핵의학영상진단 및 골밀도검사 등이 있고, 기타 검사항목은 ① 검체검사, ② 병리검사, ③ 기능검사, ④ 내시경, 천자 및 생검이 있을 수 있다. 본 연구에서는 암질환 진료명세서가 발생한 날로부터 치료단계에 처음 진입하기 전까지 단계를 확진단계로 상정하고, 첫 진단일부터 첫 치료일까지 소요된 시간의 분포를 제시하였다. 치료단계는 임상전문가 및 치료지침서를 기반으로 수술, 항암제치료, 호르몬치료, 방사선치료 중 하나 이상 받은 경우 치료단계에 진입한 것으로 정의하였다. 대장암의 진단 및 조기 진단을 위한 필수검사는 대장내시경 검사와 생검조직검사이다. 생검조직검사로 병리진단이 되지 않을 경우 절제수술 후 병리진단을 시행한다. 임상에서는 수술 전 병기 결정과 전이 진단을 위하여 조영증강 복부 및 골반 컴퓨터 촬영을 권고하고 있다. 또한, 간 전이 의심 시에는 조영증강 자기공명영상(MRI)을 권고하고 폐 전이 진단을 위해서는 흉부 컴퓨터단층촬영술을 권고한다. 폐쇄성 대장암의 경우 동시성 대장암 여부 판단이 필요할 때는 CT 대장조영술을 권고한다. 직장암은 일차 치료방법을 선택하기 위해 직장수지검사, 대장내시경 검사, 혈청 CEA 검사를 포함한 검사를 하며, 수술 전 직장경으로 항문연에서 직장암까지의 거리를 재는 것이 중요하다. 특히, 직장암 주변 림프절 전이 등을 파악하기 위해 조영증강 복부 및 골반 전산화단층촬영술과 직장 내 초음파 또는 직장 MRI 검사를 권고한다. 양전자방출단층촬영술(PET-CT)은 감별진단에 활용할 수 있고 전이 병소를 발견하는 데 용이하다. 전이가 의심되는 경우 수술 전 PET-CT를 권고하고 있다.