전립선암의 다양한 치료 방법(호르몬, 방사선, 수술, 냉동치료 등)과 그 특성 및 치료 후 경과 관찰에 관한 정보 doc_id PCY_201705290358240801_5

항(抗)남성호르몬 제제는 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론(Dihydrotestosterone, DHT)이 남성호르몬 수용체와 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성호르몬의 작용을 억제한다. 경구로 투여하며 분자 구조에 따라 스테로이드성과 비스테로이드성 제제로 나눈다. 스테로이드성 항남성호르몬 제제는 남성호르몬 수용체도 차단하지만 프로게스테론, 즉 황체호르몬과 구조가 비슷하기 때문에 뇌하수체의 황체호르몬 분비를 줄이며, 결국 테스토스테론의 생성과 활성을 감소시킨다. 한편, 비스테로이드성 항남성호르몬 제제는 세포의 핵에 결합된 남성호르몬 수용체를 차단함으로써 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론의 세포 내 활성을 억제한다. 그런데 이 제제는 전립선뿐 아니라 시상하부-뇌하수체 축의 수용체에도 작용하여 혈중 테스토스테론의 음성 되먹임(negative feedback) 기전을 차단하기 때문에 황체형성호르몬 방출호르몬의 생성을 늘리고, 결과적으로 혈중 황체호르몬과 테스토스테론을 증가시켜 성욕과 성기능을 유지시킨다는 임상적 장점이 있다. 국소적으로 진행된 전립선암이란 림프절이나 다른 부위로의 임상적 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 뜻한다. 병기로는 T3에 해당한다. 이러한 경우에 어떤 치료법이 가장 좋은지에 대해서는 지금까지도 논란이 있다. 수술적 치료, 방사선치료, 호르몬치료 중 어느 방법도 단독으로는 좋은 결과를 얻기 어렵다. 전립선 피막을 벗어난 전립선암은 림프절 전이 가능성이 31~48%나 되고 수술 후에도 종양이 남아 있을 가능성이 높기 때문에, 가장 많이 이용되는 치료법은 방사선치료이다. 특히 방사선치료 전후에 보조적으로 호르몬치료도 하는 것이 효과가 더 좋다. 그러나 호르몬치료를 언제 시작하고 언제까지 해야 하는지는 정확히 밝혀져 있지 않다. 또한 국소적으로 진행된 전립선암의 일부는 수술적 치료로 좋은 결과를 보이기도 한다. ADT(Alternate Day Therapy) 병용 요법이 일반적으로 시행되는 치료법이며 국소적으로 진행된 전립선암, 또는 전립선에 국한되어 있더라도 고위험군인 경우에는 방사선 단독 치료보다는 호르몬치료와 병행하는 것이 권장된다. 고에너지 엑스선을 사용하는 기존의 방사선치료는 방사선 통과 경로에 있는 암 전후방의 모든 조직에 손상을 주며, 특히 표피 가까이 있는 정상 세포가 암세포보다 훨씬 많이 손상된다. 엑스선의 이런 한계를 극복하기 위해 질량을 가진 입자(수소, 헬륨, 탄소, 네온 등의 핵)를 가속하여 암 치료에 이용하는 것을 입자 방사선치료라고 한다. 입자 방사선은 물질을 통과하는 초기에는 방사선을 거의 방출하지 않다가 입자의 속도가 점점 줄어 정지할 무렵에 대부분의 방사선(80%)을 방출하고 멈추며, 따라서 그 후방에서는 방사선 노출이 없다는 것이 특징이다. 이 방출 정점(頂點)을 브래그 피크(Bragg peak)라고 한다. 여기에 사용되는 여러 입자 중 가장 가벼운 수소의 핵(양성자)을 가속하여 암 치료에 사용하는 것이 양성자치료(proton beam therapy, proton therapy)이다. 다른 입자선에 비해 2차 방사선 오염이 적어 가장 깨끗한 선량 분포를 나타내는 장점이 있다. 전립선암 유병률이 높은 미국에서는 양성자치료가 이 질환에 가장 많이 쓰이며, 국내에서도 2007년부터 임상에 적용하고 있다. 방사선치료를 할 때는 정상 조직이 방사선을 과도하게 쐬지 않도록 방사선치료기(주로 선형가속기)의 회전축을 종양에 위치시키고 여러 방향에서 조사(照射)하게 된다. 이렇게 하면 종양 조직은 모든 방향에서 방사선을 받지만 정상 조직은 일부 방향에서만 노출되어 부작용을 줄일 수 있다. 3차원 입체조형 방사선치료(3D conformal radiation therapy[radiotherapy], 3D-CRT)는 이에서 더 나아가 CT 영상을 기반으로 종양과 그 주위 조직을 3차원 입체 영상으로 재구성한 후 다엽 콜리메이터(multi-leaf collimator, 多葉視準器)라는 부가 장치를 이용하여 개구부(開口部, 방사선이 나오는 곳)의 모양을 방향별 종양 형태에 맞춰 변화시키며 방사선을 쏘는 방법이다. 이렇게 하면 통상적 방사선치료보다 정상 조직을 더 잘 보호하고 종양에는 더 많은 방사선을 조사할 수 있다. 현재 거의 모든 종양에 사용되는 기법이다. 전립선암의 방사선치료에서는 특별한 경우를 제외하고 주 5회씩 7~8주에 걸쳐 70~80Gy(gray, 물체가 흡수한 방사선의 양을 나타내는 단위로, 1그레이는 1킬로그램의 물질에 1줄[J=joule]의 방사선 에너지가 흡수되는 것)를 조사한다. 이전에는 치료 전에 종양 위치를 확인하기 위해 2차원적인 엑스선으로 골격 영상을 촬영한다. 대체로 종양의 위치는 일정하기 때문에 이 같은 조회 방식으로 충분하지만, 종양이 움직일 가능성이 있는 경우엔 골격 촬영 대신 종양과 그 주위 정상 연부조직(soft tissue, 장기와 근육)을 포함하는 조직의 위치를 확인할 필요가 있다. 전립선암의 경우, 치료 중에 1~2cm 정도 움직일 수 있으므로 치료 전에 초음파나 전산화단층촬영(CT)으로 위치를 확인한 후 보정함으로써 정확도를 높일 수 있다. 이를 위해 개발된 방법이 영상유도 방사선치료(image-guided radiation therapy, IGRT)이며, 대개는 선형가속기에 CT 영상장치를 부착하거나 토모치료(tomotherapy) 장치를 사용한다. 토모치료기는 고에너지 엑스선을 이용한 세기조절 방사선치료기와 전산화단층촬영기를 결합한 것이다. <RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)와 ASTRO가 주최한 피닉스 회의(Phoenix Consensus Conference)에서 수정된 정의(2005)> 치료 후 추적검사에서 PSA 수치가 최저점으로 떨어졌다가 다시 증가하여 그 수치가 최저치 +2.0ng/ml에 도달하는 경우이고, 이 시점을 실패 시점으로 정의(1ng, 즉 1나노그램은 10억 분의 1그램)한다. 보고에 따라 전체 선량, 분할 선량, 호르몬치료의 유무, 추적기간 등에서 차이는 있지만 5년 bRFS가 저위험군에서 94~96%, 중위험군 82~88%, 고위험군은 65~72% 정도이다. 그리고 중등도 이하의 위험군에서 종양특이생존율이 96% 이상으로, 방사선치료 후 전립선암으로 사망할 확률은 4% 이하이다. 하지만 고위험군의 종양특이생존율은 84~92% 정도여서 암으로 인한 사망률이 많게는 16%까지 관찰되는데, 여기에는 남성호르몬 제거치료(androgen deprivation therapy, ADT) 등 지속적인 보조요법이 도움이 될 수 있다. 암 치료의 궁극적인 목적은 암으로 인한 사망을 줄여 생존율을 높이는 데 있다. 전립선암 환자는 대개 오래 생존하므로 치료 효과를 판정하기 위해서는 10년 이상의 장기 관찰이 요구된다. 하지만 임상 연구에서 10년 이상을 관찰하여 생존율을 비교하는 것은 현실적으로 어렵기 때문에, 그 대신 생화학적 무병생존율(biochemical relapse-free survival, bRFS)을 비교하는 방법을 많이 쓴다. 이 개념에서 무병(無病)이란 ‘생화학적 실패(biochemical failure)’가 없는 것을 말한다. 생화학적 실패는 다음과 같이 정의된다. <미국 방사선종양학회(American Society for Radiation Oncology, ASTRO(1996)> 치료 후 추적검사에서 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 3회 연속 상승한 경우이고, 첫 번째 상승 시점과 바로 전 검사 시점의 중간을 실패 시점으로 정의한다. 생화학적 실패에 대해 정립된 치료는 없다. 특정한 실패의 원인이 국소 재발 때문인지 아니면 림프절이나 원격 장기로의 미세 전이 때문인지를 구별하기가 쉽지 않기 때문이다. 생화학적 실패 후의 진행 경로도 매우 다양해서, 어떤 환자는 원격전이로 진행하는 반면 다른 환자는 한동안 잠복 상태를 유지하기도 한다. 따라서 대응방법 역시 관찰요법에서부터 호르몬치료, 구제 방사선치료까지 다양하나, 완치 목적으로는 구제 방사선치료가 사용돼 왔다. 미국의 부어지언(S. Boorjian) 등은 생화학적 실패를 보인 2657명 환자의 구제 방사선치료 결과를 발표했는데, 이 치료를 받지 않은 환자군에 비해 국소재발률이 90% 감소했으며, 호르몬치료의 필요성이 20%, 원격전이율은 75%가 줄었다고 한다. 하지만 구제 방사선치료가 생존율 향상에도 기여한다는 증거는 없다. 방사선치료는 방광과 요로 기능의 회복에 지장을 주므로 수술 후 방광 기능에 문제가 생긴 환자는 그 기능이 회복된 후에 치료를 시작하는 것이 좋다. 수술 전 혈중 PSA 수치가 높고 암의 분화도가 나쁘며, 수술 후 확인한 병리학적 병기가 높을수록(특히 암이 전립선 피막 또는 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보였을 경우) 재발의 위험이 크다. 수술 후 PSA 수치가 올라가 재발이 의심될 때는 재발 부위의 정확한 파악이 매우 중요하다. 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 다른 장기로의 원격전이인지를 아는 것이 치료 방침을 결정하는 데 필수적이다. 이러한 이유에서 수술 후 추적 관찰에서 첫 1년간은 3개월마다, 2년째부터 3년까지는 6개월마다, 그 후에는 매년 한 차례씩 PSA 수치를 측정하는 것을 권장한다. 요약한다면, 전립선 절제술의 장점은 국소 전립선암의 경우 완치를 기대할 수 있다는 것이다. 단점은 합병증으로 출혈, 직장 손상, 요관 손상, 신정맥 혈전증, 폐색전증, 골반 림프류(瘤), 수술 부위 감염, 요로 감염 등이 발생할 수 있으며, 후기 합병증으로 요실금, 발기부전 요도 협착 등이 올 수 있다는 것이다. 냉동치료의 장점은 병원 체류기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없다는 것이다. 이 요법의 지지자들은 과정이 간단하고 합병증도 적다는 점을 강조한다. 합병증으로는 스트레스성 요실금, 직장과 요도 손상(직장과 회음부 사이의 누공, 즉 샛길 포함) 등이 올 수 있으며, 다른 국소 치료에 비해 발기부전이 약간 많이 나타난다. 이는 냉동치료에서 더 나은 치료 효과를 위해 냉동 강도를 높일 경우에 전립선 피막을 포함한 주위 조직까지 동결되기 때문으로 생각된다. 또 한 가지 유의할 것은, 전립선암은 보통 전립선의 여러 부분에서 동시에 자라나는 성질이 있다는 점이다. 따라서 완전히 치료하려면 전립선 전체를 제거해야 한다. 그러나 냉동요법만으로는 그럴 수가 없다. 요도 주변의 조직은 열로 보호해야 하는데, 그러면 가까이 있는 암 조직도 살아날 가능성이 있기 때문이다.