현행 노인 돌봄 정책의 서비스 질 저하, 전달체계의 미비, 수급 사각지대 및 급여량 부족 문제를 진단하고, 이를 해결하기 위한 서비스 질 관리 강화와 재가 중심의 체계적인 돌봄 체계 구축의 필요성을 제시한다. doc_id PCY_201705290414129181_22

전문가 조사 결과 노인 돌봄의 가장 심각한 문제는 ‘낮은 서비스 질’로 나타났다. 노인장기요양보험제도가 도입된 이후 서비스의 양적 증가는 폭발적으로 이루었으나, 서비스의 질은 오히려 전반적으로 하향된 것으로 나타났다. 공식적으로 서비스의 질에 대해 판단할 근거 자료는 기관 평가 자료 이외에는 존재하지 않지만, 간접적인 자료로 시설에서의 노인 학대 증가 사례, 언론 등을 통해서 발표되는 사례 등을 통해 예측할 수 있는 실정이다. 또한 외국과 비교할 때, 서비스를 제공하는 인력의 교육 훈련 과정(시간), 노인요양시설 1인실당 보호 인력 기준 등을 고려할 때 서비스의 질이 높지 않다는 것을 반증한다. 따라서 향후 돌봄 서비스가 공공 서비스로서 자리매김하기 위해서는 일정 수준 이상의 서비스 질 관리는 반드시 필요할 것이다. 이를 위해 노인요양기관 설치에서의 인력 및 시설 기준 상향, 서비스 인력의 교육 훈련 강화, 서비스 제공 기관의 인허가 기준 강화를 통해 서비스의 질 향상을 위한 기반이 마련될 것이다. 서비스의 질 관리를 위해 장기요양기관 평가제도의 질 향상을 위한 유인책 강화, 수시 모니터링 체계를 통한 서비스의 질 향상, 낮은 서비스 질 기관에 대한 퇴출 제도 도입 등을 필요로 할 것이다. 한편 노인 돌봄 정책의 경우, 양적 확대를 통한 접근성 제고는 이루어졌지만, 다양한 서비스 간의 역할 분담이 이루어지지 못하고 있는 것으로 진단되었다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 연속적 돌봄 체계 구축을 위한 공급 기관별 역할 정립(조세 기반 서비스와 보험 급여 간의 역할 혼재, 요양시설과 요양병원 등) 및 지자체(조세 기반 서비스)와 건강보험공단(사회보험 급여) 간의 전달체계 구축이 시급하다. 또한 기본 방향으로 설정하고 있는 재가 보호 우선의 원칙이 구현될 수 있도록 재가급여의 양적 확대 및 가족 지원 강화를 통하여 재가 중심으로 돌봄 체계를 개편해야 할 것이다. 이는 적어도 노인이 천만 명을 넘어 전체 인구의 20%가 되는 2025년까지 정립되어야 할 것이다. 특히 기능 저하를 경험하는 후기 노인의 증가가 예견되고 있고, 이러한 노인에 대한 부적절한 보호는 가족과 사회에 큰 부담을 가져오며 노인의 삶의 질 저하로 직결될 것이기 때문이다. 노인 돌봄 정책은 요양필요도에 따라 이용할 수 있는 서비스가 체계적으로 설계되어 있다. 그러나 노인장기요양보험제도를 제외한 타 돌봄 서비스에서는 소득 기준이나 가구 형태에 제한을 둠으로써 기준에 부합하지 못할 경우 서비스 이용에 사각지대가 발생할 수 있다. 즉, 현재 노인돌봄 정책 수급대상자의 사각지대는 장기요양 등급외자로서 중위 소득 150% 이상인 자, 낮은 수준의 보호를 필요로 하는 비빈곤 계층의 비독거노인층이라고 할 수 있다. 노인돌봄종합서비스 제도 설계에서는 요양필요도와 소득수준이 제시되어 있으나 실제 지자체별로 마련되는 예산에 따라 서비스를 희망하는 대상자를 포괄하지 못하는 한계를 갖고 있다. 따라서 대상자 선정에서는 우선순위 기준을 두어 소득, 건강상태 등의 기준을 충족하더라도 시‧군‧구별 예산 한도 범위 내에서 지원하도록 하고 있다. 우선순위의 1순위는 독거노인, 장기요양 등급외 A자, 2순위는 치매 질환자, 장기요양 등급외 B자, 3순위는 기타 노인성질환자로 제시된다. 장기요양 등급외자는 15만 2천 명가량이지만, 실제 서비스를 이용하는 노인은 3만 5천 명으로 약 23%만이 이용하고 있다. 노인돌봄서비스의 수급자(이용자) 규모는 최근 10년간 크게 증가하여 대상자 보장성의 측면에서 크게 향상된 것으로 평가된다. 그러나 정해진 예산 규모 내에서 우선순위를 선정해야 하는 노인돌봄종합서비스와 돌봄 기본 서비스의 경우 요양 욕구가 상대적으로 낮은 등급외자, 노인부부가구나 자녀 동거 가구의 경우와 노인돌봄기본서비스의 독거노인 중 일부 만을 선정함으로써 돌봄 정책에서의 사각지대가 있다고 판단된다. 한편, 지역별 서비스 이용자 규모에 있어서 형평성의 문제가 제기될 수 있다. 시‧도별 노인인구 대비 장기요양 수급자 수의 비율은 다소 차이가 있으며, 전국이 6.12%인 것에 비해, 대전이 가장 높은 7.54%, 제주 7.51%로 나타나며, 인천이 7.11%이며 광주, 세종, 경기, 강원, 충북, 충남, 전북과 전남, 경북이 6%대이다. 평균보다 낮은 지역은 서울, 부산, 대구, 울산, 경남 지역이다. 시‧도별 노인돌봄종합서비스 수급자 규모를 각 지역별 등급외자 수 대비 살펴보면, 전국 평균 22.9%이며, 지역별로는 대전이 52.6%로 가장 높고, 강원 31.7%로 나타났다. 서울과 광주가 평균에 비해 다소 낮은 비율을 보이고 있다. 노인 돌봄 급여량의 충분성과 형평성을 살펴보면 다음과 같다. 우선 급여량이 충분한가에 대한 평가는 요양필요도를 기준으로 하여 어느 정도 충족되는가로 살펴볼 수 있다. 현재 노인장기요양보험과 노인돌봄종합서비스는 요양 등급별 이용 가능한 급여량을 설정하고 있다. 요양필요도가 가장 높은 노인 장기요양 수급자의 경우, 이용할 수 있는 급여량은 월 급여 한도액에 따라 결정된다. 재가급여 서비스의 월 급여 한도액은 2015년 기준, 1등급은 119만 6천 원이며, 2등급은 105만 4천 원, 3등급은 98만 1천 원, 4등급은 92만 1천 원, 5등급은 78만 4천 원이다. 월 급여 한도액은 서비스의 수가(단가)에 따라 이용할 수 있는 서비스의 량이 결정되므로, 방문요양 240분 이상(43,500원) 수가를 이용할 경우 등급별로 이용할 수 있는 월 이용일수는 1등급 약 27일~ 5등급 18일이다. 등급별로 요양필요도를 나타내는 상태를 살펴보면, 장기요양 1등급은 전적으로 일상생활에 도움이 필요한 자, 2등급은 일상생활 수행에 상당 수준의 도움을 필요로 하는 자로 정의되고 있음을 고려할 때, 1~2등급자의 월 급여 한도액 범위에서의 급여량은 부족하다고 판단된다. 제도의 운영을 고려하여 24시간 급여량이 요구될 수는 없으나, 일반적인 경제활동을 하는 가족이 노인(부모)을 보호한다고 가정할 때 반일 정도의 급여량은 부적절하다고 판단된다. 주야간보호서비스 이용을 고려하여 급여량의 적절성을 판단할 경우, 12시간 미만 서비스를 주중에 이용할 수 있는 월 급여 한도액이다. 그러나 1~2등급의 경우 기능 상태가 상당히 중증으로 이동에 어려움이 예상되므로 주야간보호서비스 이용의 어려움이 있을 것으로 판단된다. 따라서 1~2등급이 제한된 월 한도액 범위에서 재가서비스를 이용하기에는 급여의 수준은 충분하지 못하다고 판단된다. 장기요양보험법 제3조(장기요양급여제공의 기본 원칙)에 따르면 장기요양급여는 노인과 가족의 욕구에 따라 적정한 서비스가 제공되어야 하며, 재가급여가 우선적으로 제공되어야 하며, 의료서비스와 연계하여 제공되어야 한다는 점을 기본 원칙으로 제시하고 있다. 노인 돌봄 정책 중 주요 정책인 노인장기요양보험제도에서 제시하는 기본 원칙은 최근 WHO, UN 등의 국제기구에서 제시되고 있는 지역사회 중심의 보호(Aging in Place)와 방향을 같이하고 있다. 또한 의료서비스와의 연계는 노인을 중심으로 보건과 복지 서비스가 연계되도록 하는 이용자 중심의 서비스 체계(Client-centered)를 지향한다는 측면에서 최근 노인 보호와 방향을 함께하고 있다고 평가된다. 또한 첫 번째 제시한 적절한 급여는 노인과 가족 등의 욕구와 환경평가를 통해 적절한 서비스를 받도록 하는 욕구에 기반한 서비스 제공을 목표로 한다는 것으로, 앞서 제시한 이용자 중심 서비스 체계와 맥을 같이한다. 노인장기요양보험제도가 지향하고 있는 기본 방향은 노인보호의 최근 경향에 따라 적절하게 설정되어 있다. 또한 노인장기요양보험제도 이외의 노인 돌봄 정책은 재가서비스를 중심으로 발전하고 있어 세계적인 흐름과 그 맥을 같이하고 있다고 평가된다.