일본, 영국, 이탈리아 등 주요 국가의 정신보건 및 장애인 복지 정책과 재정 체계, 서비스 전달 모델에 관한 비교 분석 doc_id PCY_201706020121485891_16

현재 일본의 정신보건정책은 후생노동성 정신보건복지대책본부에서 2004년 발표한 ‘정신보건의료복지의 개혁비전’에서 찾을 수 있다(김문근 외, 2015). 일본은 ‘정신보건의료복지의 개혁비전‘을 통해 ‘입원 의료 중심으로부터 지역생활 중심으로’를 기본방책으로 제시하였다. 목표로는 첫째, 국민의식 변혁, 둘째, 정신의료체계의 재편, 셋째, 지역생활 지원체계의 재편, 넷째, 정신보건의료복지시책의 기반 강화이다. 구체적으로는 다음과 같은 정책을 추진하고 있다. 일본은 ‘정신보건의료복지의 개혁비전‘을 통해 국민의 인식 개선, 정신의료기관의 입원병상 대폭 감축과 지역 생활지원체계 개편, 광역자치단체 수준의 정신보건계획의 수립과 추진체계 구축, 기초 자치단체 수준의 케어매니지먼트에 기반한 정신장애인 종합자립지원계획 수립과 시행 등을 강조하고 있다. 일본의 장애인보건복지시책은 정상화(normalization) 이념에 근거하여 도입된 지원비제도에 의해 추진되다가, 2005년부터는 장애인자립지원법에 근거해 시행되었다. 그 후 장애인을 권리의 주체로 자리매김하는 기본이념을 인정하고 제도의 사각지대를 메우기 위해 장애인자립지원법을 개정하면서, 2012년에 ‘장해자종합지원법’으로 법률의 제명을 변경하여 시행하게 되었다. 따라서 법률의 제명은 『장해자종합지원법』으로 변경되었지만 법률의 기본적인 구조는『장해자자립지원법』과 동일하다. 『장해자종합지원법』의 기본 취지는 ‘장애인제도개혁추진본부의 검토를 토대로 지역사회에서의 공생 실현을 향해 장애복지서비스의 충실 등 장애인의 일상생활 및 사회생활을 종합적으로 지원하기 위해 새로운 장애보건복지시책을 강구’하는 것이다. 이 법의 목적은 ‘장애인 및 장애아가 기본적 인권을 향유하는 개인의 존엄에 걸맞게 일상생활 또는 사회생활을 영위하는 것’으로, ‘지역생활지원사업’을 포함해 종합적인 지원을 하는 것이 명시되어 있다. 일본의 장애지원등급은 투명하고 공평한 지급결정을 실현하려는 관점에서 개발되었다. 장애지원등급의 심사판정기준은 ‘장애지원등급에 관계되는 시정촌 심사회에 의한 심사 및 판정의 기준에 관한 법령(2014년 후생노동성령 제5호)으로 정해져 있다. 장애지원등급은 두 가지 프로세스를 통해 판정된다. 1차 판정은 컴퓨터 판정, 2차 판정은 시정촌심사회를 통해 진행한다. 장애지원등급에서 활용되는 ‘새로운 판정식’은 2009년~2011년의 인정 데이터(약14천 건)에서 신청자(조사대상자)와 동일한 상태인 장애인의 2차 판정결과를 추출하고, 추출한 데이터에서 확률이 가장 높은 등급(2차 판정 결과)을 장애지원등급의 1차 판정결과로 하는 것이다. 장애정도구분 기준시간은 장애정도구분인정을 위해 설정된 기준시간으로서, 1일 동안 개호나 식사 원조 등의 지원을 필요로 하는 시간을 일정한 인정조사방법에 의해 집계하고 산출한 것을 말한다. 영국은 1인당 3,235달러(OECD 평균: 3,453달러)를 의료비로 지출하고 있다. 다른 유럽 국가들에 비해 GDP 대비 비율은 8.5%(OECD 평균 8.9%, 프랑스 10.9%, 독일 11%)로 낮은 편이나, 공공재정으로 지원하는 보건의료체계의 규모로는 세계 최대이다. 재원은 대부분 일반조세로 조달하며, 일부(2015년 약 12%)는 민간의료보험과 사용자 부담금으로 충당한다. 영국 재무부는 매 2년 혹은 3년마다 예산검토(Spending Review)를 통해 예산을 편성하는데, 보건부문은 교육(530억 파운드)이나 국방(250억 파운드)보다 큰 비중을 차지한다. 영국 보건부 예산의 약 85%를 차지하는 NHS의 예산규모는 2015년을 기준으로 약 1,010억 파운드(약150조원)이다. 보건부예산의 나머지는 보건교육과 보건부행정비용, 지방정부 지원금 등에 쓰이고 있다. NHS예산 가운데 90%는 서비스 비용이며, 10%가 관리운영비로 지출되고 있다. 최근 증가된 보건부의 정신보건 예산은 심리치료의 접근성 향상과 위기개입, 모성정신건강 등에 추가로 투입되고 있다. 영국에서는 4명중 1명이 정신건강의 문제를 겪고 있으며 이로 인해 일 년에 1,050억 파운드(약 160조원) 정도의 경제 사회적 비용이 소모되고 있다. 영국에서는 모든 국민은 지불능력에 상관없이 의료적 필요에 따라 의료서비스를 받을 권리가 있다는 원칙하에 대부분의 보건의료서비스가 무상이며 그 범위도 포괄적이다. 정신보건서비스도 국가보건서비스의 일부로서 외래서비스와 입원서비스는 무료제공이 원칙이며, 일부 투약서비스는 비용부담을 할 수 있다. 일 년에 정신건강관련 서비스에 투입되는 전체 비용은 약 344억 파운드(약 50조원) 규모이다. 정부예산은 191억 파운드로, NHS에 92억, 장애수당으로 70억, 지방정부의 사회서비스로 20억 파운드가 지출되고 있다. 나머지는 비공식 또는 민간부문에서 소모되는 비용이다. 정신건강서비스개혁에 관심을 갖게 되면서 상대적으로 부족했던 정신건강예산이 증가하는 추세에 있다. 가족주의에 기반한 남유럽 복지모델로 분류되는 이탈리아의 복지는 고부담-고복지의 보편주의적 북유럽 복지모델이나 저부담-저비용의 자유주의적 영미형 복지모델과 차이를 보인다. 연금과 함께 의료비용 지출이 큰 이탈리아는 재정건정성이 낮고 복지급여에 대한 의존성이 크다는 비판을 받기도 한다. 또한 이탈리아의 경우에는 지역에 따른 편중과 지역 간 복지수준의 격차가 구조적인 문제가 되고 있다. 실제로 북부와 남부 간 지역 격차는 공공부조 비용에서도 큰 격차를 보이고 있다. 절대 빈곤층이 남부에 집중되어 있는 상황에서, 북부의 경우에는 주민 1명당 146유로의 복지비용을 사용하는 반면 남부는 1인당 40유로에 지나지 않는다. 주로 남부에 집중되어 있는 빈곤층 주민들의 복지문제와 지역별 복지수준의 차이 등이 현재 이탈리아 복지정책의 주요 이슈가 되고 있다. 로라와 동료들(Lora et al., 2012)이 조사한 롬바르디아(Lombardy)지역의 DMH에 관한 내용을 예로 들면 다음과 같다. 1980년 초에 첫 번째 지역정신건강계획(Regional Mental Health Plan)을 진행한 롬바르디아 지역은 정신과의사, 임상심리사, 간호사, 사회복지사, 작업치료사, 재활상담사, 보조직원을 포함하는 다학제 팀을 중심으로 한 DMH 조직모델을 채택하였다. 각 DMH는 응급치료서비스 부터 장기적인 재활서비스까지 정신건강서비스의 모두 포괄하여 제공하도록 하고 있다. 2009년 롬바르디아 정신건강서비스 네트워크는 DMH 64개소, 지역정신건강센터(CMHC) 98개소, 종합병원 정신과병동(GGHPU) 54개소(성인 10,000명당 1병상), 주간재활센터(DCC) 105개소, 지역사회거주시설(RF) 273개소(성인 10,000명 당 4자리)로 구성되어 있다. 롬바르디아 정신건강서비스의 인력현황을 살펴보면, 성인 10,000명 당 8.3명의 전문가가 근무하고 있다.