미국의 공적 건강보험 체계와 정신보건 및 약물중독 예방을 위한 국가적 정책 및 서비스 전달 체계 doc_id PCY_201706020121485891_7

모든 국민을 대상으로 하는 공적 건강보험체계를 갖추고 있지 않은 미국에서는 의료보장 서비스가 저소득층 가정을 위한 의료급여(medicaid)와 저소득 계층의 아동을 위한 건강보험(State Children's Health Insurance Program, SCHIP), 65세 이상 노인과 SSDI수급 장애인을 위한 건강보험(medicare)을 중심으로 제공된다. 연방정부 프로그램인 건강보험(medicare)은 보건복지부(DHHS) 산하의 건강보험 및 의료급여서비스센터(Centers for Medicare & medicaid Services, CMS)를 통해 관리되고 있다. 의료보험 및 의료급여서비스센터(CMS)는 미전역을 10개의 광역으로 묶은 권역별 지역 사무소(Regional Offices)를 통해 업무를 수행한다. 각 주에 배분되는 정신보건서비스정액교부금과 별도로 책정되는 의료급여(medicaid)와 저소득 계층의 아동을 위한 건강보험(SCHIP)은 연방정부와 주정부가 재원을 분담(matching fund)하며, 주정부와 지방(카운티)정부의 조직과 역할을 통해 업무를 수행하게 된다. 부시 대통령은 취임 직후인 2001년 2월에 장애인들의 적극적인 사회참여를 보장하기 위한 종합프로그램 제안서를 의회에 제출하였다. 이듬해인 2002년 4월에는 정신보건에 관한 대통령위원회(President's New Freedom Commission on Mental Health)를 설립하였는데, 그 목적은 미국의 정신보건 서비스 전달체계의 문제를 연구하고 정신보건체계개선과 관련한 실질적인 정책을 제안하기 위한 것이었다. 위원회는 대통령령에 따라 설치되었으며, 22명의 위원 중 15명은 대통령이 선임하고 4명은 보건복지부장관에 의해, 나머지 3명은 노동부, 교육부, 보훈부 장관에 의해 각각 임명되었다. 위원회는 16개의 분과위원회로 나뉘어져 특정 주제별로 연구를 수행하였다. 2002년 6월부터 2003년 4월까지 매월 구체적인 주제를 갖고 총 11회의 공식회의를 개최하였으며, 위원회의 모든 결정은 공개로 진행되는 공식회의에서 결정되었다. 부시 보고서로 알려진 최종보고서(Achieving the Promise: Transforming Mental Health Care in America) 역시 이 위원회를 통해 2003년 7월에 발간되었다. 미국에서 정신보건 및 약물중독 치료에 들어가는 총 비용은 2014년 기준 1860억불에 달하는 것으로 조사되고 있다. 이 가운데 보건복지부(HHS)에서 의료급여와 건강보험을 통해 매년 지출되는 정신보건의료비용은 매년 각각 25%와 15%로 총 740억불이 넘는다. 1997년 Balanced Budget Act에 따라 주정부에서는 저소득층과 정신장애인의 공적정신보건서비스 혜택을 크게 늘리기 위해, 연방 빈곤선 250% 한도에서 빈곤 장애인에게 의료급여 혜택을 주고 있다. 의료급여 등록자의 7~13%가 정신보건서비스 이용자로, 성인 정신보건서비스의 20~25%를 의료급여 재정으로 지원하고 있다. 취업을 하는 경우에 의료급여 자격이 상실되면 약물치료 및 기타 치료비에 대한 비용을 부담되기 때문에, 취업에 대한 강한 욕구에도 불구하고 의료서비스이용을 위해 연방보조금에 계속 의존하고자하는 경향이 있다. 이에 연방정부 차원에서 고용동기를 부여하고 취업을 통해 생계안정지원금(Supplemental Security Income, SSI)과 사회보장장애수당(Social Security Disability Income, SSDI) 수혜자격이 없어진 장애인에게 의료급여 혜택을 확대하기 위한 의료급여유지프로그램(medicaid buy-in program)을 운영하도록 규정하고 있다. 건강보험 수급자 중애는 약 37%가 정신장애를 가진 것으로 나타나고 있다. 이는 건강보험수급자 중 65세 이하의 장애인가운데 정신장애인 비율이 매우 높다는 것을 의미한다. 건강보험(medicare)은 치료, 약물관리, 부분입원 등을 포함하나, 재활 및 회복에 필요한 정신사회재활과 사례관리 서비스 비용을 포함하지 않는 제한점이 있다. 약물중독 및 정신보건청(SAMHSA)에서는 지역사회의 전반적인 건강수준을 증진시키고 보건의료 및 기타 사회비용을 절감하는데 기여하고자 행태보건(behavioral health)과 관련된 다양한 공공정책의 개발과 정신건강 서비스의 향상을 도모하고 있다. 행태보건(behavioral health)이란 심리정서적 건강의 증진, 정신질환과 약물중독의 예방, 각종 중독이나 정신질환 및 정서장애의 치료와 관련된 서비스를 모두 포괄하는 용어이다. 약물중독 및 정신보건청(SAMHSA)은 중독 및 정신질환으로 인한 사회적 비용 발생을 최소화하기 위해 각종 중독문제와 정신보건 서비스의 효율적 운영을 도모하며 정신보건 부문의 정책이 국가 차원의 보건의료 체계와 정합성을 갖고 추진될 수 있도록 증거기반의 연구를 수행하는 것을 주 기능으로 하여 1992년에 설치되었다. 2016년도 기준으로 약물중독 및 정신보건청(SAMHSA)의 예산은 전체 보건복지부(DHHS) 예산 1조930억불의 약 5%를 차지하는 43억불 규모이다. 이 가운데 약물중독포괄보조금(Substance Abuse Block Grant)을 이용한 사업이 39.8%를 차지하여 단위사업 중 가장 큰 규모로 진행되고 있다. 약물남용 예방센터(Center for Substance Abuse Prevention)는 음주, 흡연 및 각종 약물중독 예방을 위한 연방 정책을 선도하고 있다. 지역사회 중심의 구조화된 예방체계로서 생애주기별 발달과정에 따른 중독 예방과 문제행동 해결 방안을 제시하는 전략적 예방체계(Strategic Prevention Framework)를 개발·보급하고 있다. 예방중심의 사업을 추진하기 위해 서비스 제공 단위를 중심으로 센터 업무를 분담하고 있는데, 지역사회프로그램팀(Division of Community Programs), 주정부프로그램팀(Division of State Programs), 직장사업팀(Division of Workplace Programs), 그리고 시스템개발팀(Division of System Development) 등으로 구성된다. 국가 차원에서 범국가적 사업으로 건강증진정책을 체계적으로 수립·시행하는 것은 중요한 의미가 있다. Healthy People은 미국 보건복지부(Department of Health and Human Services, HHS)에서 1980년 이후 매 10년 단위로 발표하는 범국가적 국민건강계획이다. 국가적 아젠다로서, 이 계획은 공중보건 및 건강증진사업의 목표를 설정하고 이를 달성하기 위한 주요 중점과제 및 모니터링 계획을 수립하게 된다. 2010년 12월에 발표된 Healthy People 2020의 비전은 ‘모든 사람이 건강하게 오래 사는 사회’이다. 총괄목표는 ‘① 예방 가능한 질병·장애·상해·조기사망으로부터 벗어나 장수하는 동시에 삶의 질 확보, ② 건강형평성 달성, 건강격차 해소, 모든 인구집단의 건강 증진, ③ 모든 국민의 건강을 증진시킬 수 있도록 사회적·물리적 환경 조성, ④ 생의 모든 단계에서 건강한 성장발달과 건강한 생활습관, 삶의 질 향상’의 4가지로 설정되어 있다. 전체 42개의 사업영역과 600개에 달하는 중점과제가 선정되었는데, 그 중 ‘정신건강과 정신장애’ 항목이 포함되어 있다.