분화갑상선암 환자의 불필요한 추가 진단적 방사성요오드 전신스캔을 방지하기 위한 대상자 선별 예측모형 개발 및 그 필요성 doc_id PCY_201711220105401951_3

갑상선 유두암의 생존율은 양호하지만, 암 특이적 사망률은 종양의 조직학적 결과에 따라 상당히 다르다. 갑상선 유두암의 약 10% 정도는 종양이 피막에 싸인 경우로 예후가 상당히 양호하다. 예후가 나쁜 경우로는 1) 역형성 갑상선암의 변형(anaplastic tumor transformation), 2) 10년 생존율이 25% 수준인 키 큰 세포 변이종(tall-cell papillary variants), 3) 원주형 세포 변이종(columnar variant papillary carcinoma) (가장 빠르게 자라고, 사망률이 가장 높음), 4) 갑상선 전체를 침범한 미만성 경화형 변이종(diffuse sclerosing variants)이 있다. 소포 변이 유두 갑상선암 (follicular variant papillary thyroid carcinoma, FVPTC)은 피막에 잘 싸여있는 경우, 순수 유두 갑상선암에 비해 예후가 더 나빠 보이지는 않는다. 분화갑상선암 환자에서 갑상선전절제술 시행 이후, 방사성 동위원소 치료 및 치료 후 시행되는 추가 진단적 방사성요오드(I131) 전신스캔은 표준치료로 진행되는 검사이며, 방사성 동위원소 치료가 필요한 환자는 한국갑상선학회의 치료 가이드라인을 따라 이뤄지고 있다. 기존 가이드라인의 경우 아직까지도 1차 방사성요오드 치료 후 측정되는 stimulated-Tg가 intermediate하게 상승하는 환자의 경우, 추적 검사로 진단적 방사성 요오드 전신스캔을 권유하고 있다. 그러나 추가 진단적 방사성요오드 전신스캔은 갑상선호르몬 중단 및 요오드 제한 식이에 따라 환자의 불편함이 발생하거나 또는 타이로젠과 같은 고가의 의약품 사용에 따른 의료비 증가를 야기한다. 또한, 수술의 완벽성을 평가할 적절한 방법이 없어 재발의 위험이 낮은 환자일지라도 수술 후 조직검사 결과에 따른 병기에 의해 실제 필요량보다 더 많은 용량의 방사성요오드 치료를 받게 될 수도 있다. 국내에서 갑상선암은 OECD 평균보다 6배 이상의 높은 발생률을 보이며, 2012년 기준 총 44,007건이 발생하여 전체 암의 19.6%로 1위를 차지하였다. 국내 자료를 토대로 분화갑상선암은 전체 갑상선암의 98.7%로 거의 대부분을 차지하고 있다. 분화갑상선암의 치료는 일반적으로 갑상선절제술 후 방사성요오드 치료로 이루어진다. 치료 후 장기적으로 갑상선호르몬 억제요법을 받으며 갑상선글로불린(Thyroglobulin, Tg) 측정 및 방사성요오드 전신스캔과 같은 추적검사를 주기적으로 시행한다. 진단적 방 ㅅ사성요오드 전신스캔은 분화갑상선암 환자를 추적 관찰하는데 중요하며 국내외 가이드라인에서는 진단적 전신스캔의 경우 중간위험군 이상에서 권고되고 있다. 그러나 이는 갑상선호르몬 중단 또는 타이로젠과 같은 고가의 의약품 사용에 따른 의료비 증가를 야기하며 요오드 제한 식이에 따른 환자의 불편함이 발생된다. 최근에는 방사성요오드 전신스캔이 재발 판정에 대한 정확도가 떨어져 진단적 역할에 대한 중요성이 감소되고 초음파를 통한 추적관찰에 더 집중되고 있으며, 추가 진단적 방사성요오드 전신스캔을 시행한 대부분의 환자에서 Tg 농도가 거의 측정되지 않고 있어 적절하게 시행되고 있는지에 대한 검토가 필요한 상황이다. 주기적으로 갑상선호르몬 복용을 중단하거나 갑상선자극호르몬(Thyroid-Stimulating Hormone, TSH)을 주사한 후 방사성요오드 전신스캔을 시행하는 것은 분화갑상선암 환자를 추적 관찰하는데 중요하다. 갑상선절제술 후 1차 방사성요오드 치료를 받은 환자는 6~12개월 후에 진단적 혹은 치료적 방사성요오드를 투여하여 재평가를 해야 한다. 재평가 때도 요오드제한 식이 하 에 갑상선자극호르몬을 30mU/L 이상으로 올리고 혈청 갑상선글로불린 수치와 전신 요오드스캔 소견으로 판정한다. 이 때 미처 발견하지 못한 폐, 뼈 등의 미소원격전이 (micrometastasis)를 방사성요오드 전신스캔으로 발견하여 조기치료 효과를 얻을 수도 있다. 단, 방사성요오드 갑상선제거를 받은 환자에서 이 후의 진단스캔은 민감도가 낮아 임상적으로 병의 증거가 없고 갑상선글로불린이 음성이며 경부 초음파 검사가 음성인 저위험군 환자에서는 필요하지 않다. 최근에는 방사성요오드 전신스캔이 재발 판정에 대한 정확도가 떨어져, 갑상선 절제술 후 재발 혹은 잔존 여부를 판단할 때 진단적 스캔의 역할에 대한 중요성이 감소되고 초음파를 통한 추적관찰에 더 집중되고 있으며, 추가 진단적 방사성요오드 전신스캔을 시행하는 대부분의 환자에서 Tg 농도가 거의 측정되지 않고 있어 적절하게 시행되고 있는지에 대한 검토가 필요한 상황이다. 혈청 Tg는 현재 분화갑상선암에 있어서 갑상선 전절제술과 방사성요오드를 이용해 잔여 갑상선을 제거한 후 표준 추적관찰 검사로 사용되고 있다. 최근 갑상선 전절제술만 시행 후 측정한 혈청 Tg 값으로 수술 후 몇 주 혹은 몇 개월 안에 국소재발 혹은 전이의 위험도를 평가하여 이 위험도에 따라 환자를 분류하여 각기 다른 강도의 추적검사나 치료적 방사성요오드의 용량을 적용하고자 하는 연구들이 보고되고 있다. 본 연구에서는 건강보험 청구자료를 분석한 결과 갑상선암은 최근 5년간 지속적으로 증가하고 있었으며, 갑상선 수술을 시행 받고 방사성요오드 치료를 받은 환자의 비율은 2009년 이후 감소추세에 있음을 확인하였다. 국내외 가이드라인에서는 진단적 전신스캔의 경우 중간위험군 이상에서 권고되고 있으며, 현재 조기 진단으로 중간위험군 이상의 비율이 감소하지만 전신스캔 횟수가 2회 이상이 되는 환자의 비율은 약 50%에 이르는 것을 확인할 수 있었다. 갑상선전절제술을 받은 환자에서 추가 전신스캔의 대상자 선정을 위한 요인을 분석한 결과 45세 미만, 암종 크기 1cm초과, 경부 임파절 전이, 1차 방사성요오드 치료 직전 Tg 농도 등이 영향을 미치는 변수로 확인 되었고 이를 토대로 추가 전신스캔이 필요한 대상자를 선별할 수 있는 예측모형을 개발할 수 있었다. 본 연구에서 개발된 예측모형을 통해 상당수의 환자가 불필요한 2차(진단적) 방사성요오드 전신스캔을 생략할 수 있을 것으로 기대된다. 이는 사회 경제적 이득 및 환자 삶의 질 향상에 기여할 것으로 보인다. 본 연구를 토대로 개발된 예측모형은 실제 우리나라 임상현장에서 적용 가능한 객관적인 근거를 제시하여, 임상 전문가들에게 추가 방사성요오드 전신스캔을 시행할 때 도움이 되는 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 본 연구에서는 건강보험 청구자료를 분석한 결과 갑상선암은 최근 5년간 지속적으로 증가하고 있었으며, 갑상선 수술을 시행 받고 방사성요오드 치료를 받은 환자의 비율은 2009년 이후 감소추세에 있음을 확인하였다. 국내외 가이드라인에서는 진단적 전신스캔의 경우 중간위험군 이상에서 권고되고 있었으나, 현재 조기 진단으로 중간위험군 이상의 비율이 감소하는 상황에서 전신스캔 횟수가 2회 이상이 되는 환자의 비율은 약 50%에 이르는 것을 확인할 수 있었다. 갑상선전절제술을 받은 환자에서 추가 전신스캔의 대상자 선정을 위한 요인을 분석한 결과 45세 미만, 암종 크기 1cm초과, 경부 임파절 전이, 1차 방사성요오드 치료 직전 Tg 농도 등이 영향을 미치는 변수로 확인 되었고 이를 토대로 추가 전신스캔이 필요 없는 대상자를 예측할 수 있는 모형을 개발할 수 있었다. 본 연구에서 개발된 예측모형을 통해 상당수의 환자가 불필요한 2차 방사성요오드 전신스캔을 생략할 수 있을 것으로 기대된다. 이는 사회 경제적 이득 및 환자 삶의 질 향상에 기여할 것으로 보인다. 분화갑상선은 예후가 좋은 질환으로 본 연구에서 설정한 추적관찰기간 5년은 상대적으로 짧았다. 이에 따라 후향적 환자자료를 통해 확인된 재발(recurrence) 환자 수는 19명(1.7%)으로 제한적이었다. 예측모형의 대표성을 확보하기 위해 상급 의료기관 뿐만 아니라 다기관을 참여시켜 추가적인 검증을 수행하고, 장기 추적관찰이 가능한 환자군을 포함시켜 재발률에 미치는 영향을 확인하는 후속연구가 반드시 필요하며 이는 분화갑상선암 환자들에게 보수적인 접근을 할 수 밖에 없는 국내 현실을 감안한다면 필수적이라고 할 수 있겠다. 또한 현재 Tyrogen을 사용한 방사성요오드 전신스캔이 이뤄지지만 본 연구에서 그와 관련된 사항은 없으며 향후 이를 비교하는 것도 좋은 연구가 될 수 있을 것이다.