환자등록체계 구축을 위한 설계 단계의 주요 고려사항, 자료 수집 도구 및 방법, 변수 선정, 그리고 연구의 질 평가와 검증 방안 doc_id PCY_201711220109536521_3

환자등록체계 구축의 설계단계에서는 등록환자의 규모를 어떻게 할 것인지, 추적조사 기간을 얼마나 길게 가져 갈 것인지를 뚜렷하게 정의하는 것이 중요하다. 이러한 결정은 환자등록체계 구축의 목적에 기반하며, 예산규모에 따라 달라진다. 예를 들어 제품의 안전성이나 효율성에 대한 특정 질문들을 다룰 때, 중요한 효과의 존재를 확인하거나 배제할 수 있는 정확도가 명시되어야 하고, 이러한 근거를 바탕으로 정책 혹은 임상결정이 이루어 져야 한다. 효과비교가 목적이라면 자료수집을 중단하는 시점에 대한 정의를 포함하여야 하고, 안전성 연구라면 연구대상자 수의 결정에 있어 인-시간(person-time)의 개념이 요구된다. 자료수집은 계획된 연구대상자 수에 도달했거나 예산이 지원되지 않으면 종료된다. 표본수의 계산은 반드시 환자등록체계 구축 개발자에 의해 이루어져야 한다. 대부분의 환자등록체계 구축은 종료시점을 정해놓고 진행되지만, 연구목적이 특정한 안전성 또는 유효성 검정과 관련이 있는 경우 연구종료시점을 정하지 않고 진행할 수 있다. 예를 들어 새로운 치료방법에 대한 안전성에 대한 연구는 연구가설 없이 종료시점을 정하지 않고 시행하는 경우가 있을 수 있다. 1997년에 시작된 The Antiepileptic Drug Pregnancy Registry는 임산부의 항간질제 복용이 선천성 기형 유발에 미치는 영향을 연구하고자 연구의 종료시점을 정하지 않고 시행된 연구의 예이다. 흔하지 않은 결과변수의 빈도를 측정하기 위한 연구는 매우 많은 수의 대상자를 필요로 하기 때문에 장기간의 자료 축적 시간이 소요된다. 연구종료시점이 정해지지 않은 연구의 불명확성 때문에 특정 연구 목적을 달성하기 위하여 축적된 자료의 양이 충분한지에 대하여 항상 고려해야 한다. 드물게 일어나는 이상반응의 발생률을 파악하기 위한 최소한의 수를 관찰하는 것으로 종료시점을 정할 수도 있다. 환자등록자료 구축 시 모든 환자에게 동일하게 정의된 방법으로 일관되고 체계적으로 자료를 수집하기 위해서는 환자증례기록지와 자료사전(data dictionary), 오류점검목록(edit check list)이 필요하다. 환자증례기록지는 임상시험에서 자료수집을 위한 도구로써, 목적을 달성하기 위하여 필요한 정보를 정확히 얻을 수 있도록 설계되는 것이 중요하다. 자료사전은 자료의 정의, 측정방법, 코딩에 관한 정보, 정상범위 등을 포함한다. 예를 들어 자료사전에서 “현재 흡연자”라는 변수가 있다면 “현재”는 최근 1년 동안 담배를 피운 사람이라고 정의되어야 한다. 질의서(query) 발행을 위한 오류점검목록에는 각 변수에 대한 논리적으로 가능한 값의 범주와 논리적으로 점검할 수 있는 구체적인 방법이 명시되어 있어야 한다. 예를 들면 “최근 한 달 평균 1일 흡연량”을 기재한 사람의 경우 현재 흡연자인지 여부를 논리적으로 점검해야 하고, 수축기혈압은 0mmHg 이상 300mmHg 이하 등으로 정의하는 것이다. 비전자 환자증례기록지는 기존에 주로 활용되던 종이로 된 환자증례기록지를 말하며, 종이로 된 환자증례기록지를 활용한 자료 수집 절차는 우선 환자에 대한 정보를 종이로 된 환자증례기록지에 작성한 다음, 모니터링 담당자에게 전달이 되고 자료에 대한 오류가 없는지 1, 2차 검토를 거쳐 해당 자료를 엑셀이나 엑세스에 입력하여 분석한 후 결과를 제시하게 되는 것이다. 종이로 된 환자증례보고서의 단점은 이를 출력, 배포, 운반 및 수거, 보관하는 절차의 번거로움과 분실 등의 우려가 있으며, 데이터를 차트로부터 환자증례보고서에 직접 기록하는 단계, 이를 소프트웨어 프로그램에 입력하는 단계에 많은 시간, 인력과 재원이 필요하게 되며 데이터의 누락이나 변경, 오류 등이 유발될 가능성이 있다는 것이다. 그러나 현재의 임상상황에서 임상의사가 진료와 동시에 전자 환자증례기록지를 작성하는 것 보다는 종이 환자증례기록지를 작성하는 것이 임상의사의 업무효율을 높일 수 있기도 하다. 필수변수란 환자등록자료의 목적을 달성하기 위해 꼭 필요한 정보이며 “need-to-know”라고 할 수 있다. 환자등록자료의 설계 시에 반드시 필수변수가 포함되도록 해야 한다. 이와 함께 추가적으로 탐색적 또는 기술적 변수와 같은 “nice-to-know”가 포함될 수 있으나 이러한 변수는 참여기관에서 자료수집에 부담을 가중시킬 수 있으므로 제한을 두는 것이 바람직하다. 필수변수를 선정해야하는 이유는 첫째, 하나의 변수에 변화가 있을 때 등록체계의 모든 변수에 걸쳐 계속적으로 연쇄반응으로 변화요소가 생겨난다. 둘째, 환자등록체계의 목적이 많은 경우 참여기관 및 연구자에게 유용성에 비하여 자료수집에 부담을 주게 된다. 셋째, 필수변수라 하더라도 수집하기 어려운 경우가 많은데, 예를 들어 불법 약물 사용이나 비일상적인 실험 검사치인 경우, 그것이 제한된 수의 필수변수라고 해도 그 수집가능성에 대하여 충분히 고려하여야 한다. 주로 연구의 질을 평가하기 위해 사용되는 방법은 “질 척도”이다. 질 척도란 몇몇의 질 요소를 포함한 도구로써, 전체적 연구의 질을 양적인 수치로 환산하여 점수를 주는 것이다. 다양한 질 척도는 특정요소를 강조하므로 이질적인 결과를 가져올 수 있다. 따라서 요약한 점수를 개별요소로 가중치를 주는 경우 비뚤림을 유발하거나, 효과를 과장하는 경향이 있다. 환자등록체계의 질적 요소를 분석할 때는 과학적 프로세스를 평가하는 연구의 질적 영역과 연구로부터 나온 결과를 살펴보는 근거의 질적 영역으로 나누어 볼 수 있다. 환자등록체계의 질적 요소를 분석하기 위해서는 질병의 종류, 환자등록자료의 종류와 목적과 같은 세부 요소와 함께 연관지어 고려해야 한다. 환자등록체계의 평가는 계획평가영역와 결과평가영역으로 구분할 수 있다. 계획평가는 계획 설계, 변수선정, 자료원, 윤리적 고려, 개인정보침해에 대한 대안, 정부규제 준수 등이 반영되어 있는지를 평가하는 것이다. 결과평가는 환자등록자료의 대상, 변수, 자료원, 분석방법, 보고가 적절한지를 평가한다. 예비조사(pilot study)를 통해 결측자료의 비율을 추정하고, 문제점을 보완하며, 정확도와 완결성을 평가할 수 있다. 만약 해당 분야에 황금기준이 있으면 황금기준과 비교해 보고, 황금기준이 없으면 다음과 같이 재현성과 신뢰도를 검증한다. 재현성(reproducibility)은 test-retest 방법을 사용하여 평가할 수 있으며, 신뢰도(reliability)는 범주형, 순서형 자료인 경우 Kappa 통계량을 사용해서 일치도를 평가하고, 연속형 자료인 경우 군내상관계수(intra-class correlation coefficient) 또는 평가자간 신뢰도 계수(inter-rater reliability coefficient)를 사용해서 일치도를 평가한다.