건강보험 재정의 안정적 운영을 위한 수입 기반 확대, 지출 관리 체계 구축, 보장성 강화 및 부과체계 개선 등 종합적인 재정 관리 방안 doc_id PCY_201711220121062851_1

건강보험재정은 2011년부터 2014년까지 지난 4년간 당기수지 흑자를 기록하고 있으며, 현재 누적흑자가 12조를 넘어설 전망이다. 건강보험 당기수지는 당기 수입과 당기 지출 간의 차이로 산출되는데, 2014년 전년 대비 건강보험 재정 수입은 7.4% 증가한 반면, 재정 지출은 5.2% 증가하여 건강보험 재정수입 증가율이 건강보험 재정지출 증가율을 상회하면서 당기 흑자를 기록하였다. 수입측면에서의 재정 흑자요인은 부과소득 기반 확대, 피부양자 인정기준 강화 등으로 인한 보험료 수입 증가로 설명될 수 있다. 건강보험 재원은 크게 보험료 수입과 정부지원금으로 구분된다. 이 중 건강보험 보험료 수입은 소득과 보험료율의 곱에 가입자수 증가분을 더한 값으로 산출된다. 최근 근로소득 및 사업소득 등 부과기반 확대 및 기여수준 증가로 보험료 수입 기반이 증가하는 추이를 보이고 있다. 먼저 임금인상 등으로 직장가입자의 근로소득 기반이 증대되었으며, 2012년 9월부터 시행된 종합소득 7,200만원 이상 직장가입자 건강보험료 별도 부과를 통해 직장가입자 보험료 부과 대상 소득이 확대되었다. 2001년 건강보험 통합이후, 당기 적자와 흑자를 반복하던 건강보험 재정은 2011년 이후 4년 연속 당기 흑자를 기록하고 있다. 건강보험 급여비 증가율은 2010년을 기점으로 둔화되어, 기존 10%를 크게 상회하던 증가율이 10% 미만으로 하락하였다. 이러한 최근의 진료비 지출 증가 둔화요인을 다음의 몇 가지 측면에서 설명해 볼 수 있다. 첫째, 고령화로 인한 노인인구수 증가는 여전히 진료비 증가를 견인하는 주요 요인이지만, 건강한 고령화, 노인장기요양보험 확대 등으로 인한 “노인인구당 진료비”증가율 둔화가 노인진료비 증가 둔화에 기여하고 있다. 둘째, 전체 진료비의 약 12.0%를 차지하고 있는 암질환의 경우 2000년 이후 매년 지속적으로 증가하던 발생률이 2012년 기점으로 감소하였으며, 과거 “개복수술”위주의 수술방식이 최근 복강경 수술과 같은 “최소침습수술”방식으로 전환되면서 수술건당 입내원일수가 감소하고 있다. 셋째, 황사 관측일수 감소, 대기오염 농도 감소, 위생수준 향상 등으로 인해 계절적·환경적 요인에 따른 진료비 증가가 둔화되고 있다. 최근 고령화·만성질환 증가에 따른 진료비 급증에 대한 우려와 진료비 지출 변동폭 확대로 인해 선도적 건강보험 재정관리의 필요성이 대두되고 있다. 특히, 4년 연속 건강보험 재정 흑자 기조가 유지됨에 따라 이러한 진료비 증가 둔화 현상이, 일시적 현상인지, 향후 지속될 것인지의 판단을 위한 근거자료 산출이 중요한 정책과제가 되고 있다. 하지만 기존의 진료비 지출요인 분석방법은 건강보험 변동시점과 인지시점 간의 시간차(time lag), 거시적 차원의 분석으로 인한 변동요인 식별 제약 등의 문제가 지적되어 왔다. 이러한 한계를 보완하기 위해 건강보험 재정 변동요인의 신속한 인지, 변동요인 설명력 제고, 진료비 지출 예측모델의 정확성 등이 담보된 건강보험 재정관리 운영이 요구되고 있다. 이를 위해 진료비 지출 모니터링, 진료비 지출 예측, 지출패턴의 이상징후 감지, 전문가 패널 등의 기능을 탑재한 “건강보험 재정관리시스템(가칭)”을 구축할 필요가 있다. 하지만 최근의 지속적인 보장성 강화정책에도 불구하고 오히려 건강보험 보장률은 3년 연속 하락하고 있는 실정이다. 이는 신의료기술 발달, 공급자의 새로운 비급여 창출 등으로 인한 비급여본인 부담률 증가에 기인하고 있다. 이러한 높은 환자본인부담에 대응해 다양한 의료비 지원사업이 추진 중에 있으나 각 사업별 재원, 대상자, 지원범위 등이 상이하며, 분절적으로 관리·운영되고 있어 사업간 누락, 중복, 단절의 비효율 문제가 제기되고 있다. 건강보험 보장성 강화정책의 효과가 증대되기 위해서 무엇보다 국민이 실질적으로 체감하는 의료비 부담을 완화하여 의료사각지대 발생에 선도적으로 대응해 나갈 필요가 있다. 특히, 높은 의료비 부담은 상대적으로 의료비 부담능력이 저조하고, 건강수준이 취약한 저소득층에 가중될 가능성이 높은 만큼 향후 저소득층 중심의 촘촘한 의료안전망 구축이 요구된다. 2003년 8월 손해보험사만 취급하였던 실손형 민간의료보험에 대해 생명보험사의 단체보험 허용을 시작으로, 2005년 8월부터는 개인보험까지 허용이 확장됨에 따라 실손형 민간의료보험의 시장규모가 크게 확대되고 있다. 정액형 보험과는 달리 실손형 보험은 건강보험의 본인부담금에 연동되어 있어 민간의료보험과 건강보험 상호 간 재정에 직접적인 영향을 미치는 구조를 가지고 있다. 현재 건강보험의 보충적 성격으로서 실손형 민간의료보험의 활성화를 통해 의료서비스의 질을 개선하고 의료비 증가를 통제할 수 있다는 주장과, 건강보험 보장률이 정체되어 있는 상황에서 민간의료보험의 무분별한 확대는 건강보험의 기능을 위축시키고, 건강보험 재정을 악화시킬 가능성이 있다는 주장이 상충되는 등 국민건강보험과 민간보험 간의 합리적 역할 설정이 이루어지지 않고 있는 실정이다. 더욱이 현재 이를 객관적으로 입증할 만한 정확한 분석이 이루어지고 있지 않음에 따라, 이와 관련된 정책수립의 근거자료 확보에 제약이 있다. 현재 국고지원 규모는 “보험료 예상수입의 20%”로 규정되어 있지만, 실제 지원규모는 2007년 17.1%에서 2013년 14.9%로 지속적으로 감소하고 있으며, 2014년에는 16.0% 정도 수준에 머무를 전망이다. 건강보험 재원을 근로소득 중심의 보험료에 전적으로 의존할 경우 경기침체 등으로 인해 부과기반이 약해질 수 있어 건강보험 재정의 안정성을 담보할 수 없게 된다. 따라서 소득세 성격의 보험료에 대한 건강보험 재정에 대해 의존도를 높이는 대신 정부 지원금인 국고지원의 규모를 실제 보험료 수입의 20% 수준으로 유지하기 위한 노력이 요구되고 있다. 국고지원은 1989년 지역건강보험이 도입되면서 건강보험 제도의 안정적 운영에 지대한 공헌을 하여왔다. 특히 2001년 건강보험 재정위기 당시의 적극적인 국고지원은 건강보험 재정을 빠른 시일 안에 안정화하는 데 크게 기여하였으며, 사회보험 성격인 건강보험제도에서의 “국가의 책임 및 역할”을 확인할 수 있는 주요 계기가 되었다. 건강보험의 안정적 재원확보 측면에서 보험료 부과체계 개선은 현재 근로소득 중심으로 되어 있는 부과체계를 근로소득 이외에 종합소득 및 양도, 퇴직소득 등으로 부과요소를 확대해 가는 것이다. 그리고 현재 소득이 있는 피부양자의 경우 발생된 소득에 보험료를 부과하여 추가재원을 확보할 필요가 있다. 또한 사업소득 중심의 자영업자들의 경우는 신고소득의 과소신고, 필요경비의 과다계상 등을 방지하여 실질적인 소득파악률을 높여 보험료 부과기반을 확대해 가야 한다. 건강보험료 부과체계 개선은 재원확보 측면 뿐만 아니라 불합리한 현행 부과체계의 개선이 시급히 필요하다. 현재 보험료 부과체계의 문제점은 퇴직하여 실질소득이 감소하였는데도 오히려 보험료가 높아지는 문제, 보험료 부과체계가 너무 복잡하다는 문제, 이러한 원인으로 인해 1년에 약 6,000만건에 다다르는 민원발생 문제 등이 있다. 또한 보험료를 탈루하기 위한 위장취업, 위장 창업 등의 문제와 현행 피부양자 인정기준으로 인한 무임승차 문제 등이 있을 수 있다. 기타 문제점으로는 지역가입자의 소득 재산 등급표의 역진성, 이중 부과 문제 그리고 직장가입자 중 근로외 소득이 7,201만원인 경우는 월 보험료가 약 18만원을 내는 반면 7,199만원은 0원인 경우 등의 문제점 등이 있다.