치과용 아말감의 안전성 논란과 환경적 영향에 따른 각국의 사용 제한 및 금지 정책 현황 doc_id PCY_201711220137391281_2

미국 식품의약품안전국(Food and Drug Administration, FDA)에서 아말감과 관련된 저농도의 수은 증기가 건강에 위해가 되는지 검토한 결과, 성인과 6세 이상의 소아에서는 안전하다고 결론내렸다. 다만 임상 근거는 부족하지만 전반적인 예방을 위하여 발생 단계에 있는 태아와 6세 이하의 소아에서는 수은 증기에 더 민감하여 영향을 끼칠 수도 있으니 사용을 삼가도록 하고 있다. 환경보호청(Environmental Protection Agency (EPA)에서는 임신부와 수유부에서 아기로 노출되는 수은의 양은 미미한 수준이라고 밝혔다. 아말감에 포함된 금속인 수은, 은, 구리, 주석 등에 대해 알레르기 있는 사람이 있는 사람에 대해서는 다른 충전재 사용을 권고하고 있다. FDA에서는 아말감의 안전성에 대해 각 기관과 현재까지 발표된 논문을 정리하여 연구 보고서를 발표하였다. 치과용 아말감 사용에 대한 정부차원의 공식 입장은 유럽 내에서도 다양하다. 따라서 초기 아말감 사용 관련 보고서에서는 유럽연합에서 가입국 내 정책 방향(EU level action)을 제시하기 어렵다는 의견이 있었다(ExIA 2005). 그 이후에 2008년에 아말감의 안전성과 환경에 미치는 영향에 대한 연구를 진행하여 가입국 내 전략(community strategy)을 세우고자 하였다. 아말감의 안전성 관련 진행연구에서는 치과용 아말감과 질병 발생 사이에 연관성이 확실하지 않으나 수은이 포함되지 않은 대체재를 사용하는 것이 안전하다는 연구결과가 있다(SCENIHR, 2008). 환경 및 건강에 미치는 영향에 대해서는 치과용 아말감 사용으로 인해 환경 위해(environmental risk)와 간접적인 건강문제를 일으킬 수 있으나 25개 가입국들마다 이에 대한 지식격차(knowledge gap)가 있다는 결론을 내렸다(SCHER, 2008). 치과용 아말감이 건강에 직접적인 영향을 미친다는 것에 대한 과학적 합의결과는 없었다. 아말감 사용에 대한 각국의 입장은 아말감 사용제한과 아말감 사용금지로 구분할 수 있다. 사용을 제한하는 국가(오스트리아, 프랑스, 독일, 이탈리아)는 위험군을 설정하여 해당 집단에 대한 치아 우식증 치료시 아말감 사용을 제한하고 있다. 위험군의 정의는 차이가 있을 수 있으나 대부분 임신한 여성, 어린이, 신장 기능에 이상이 있는 환자를 대상으로 설정 하고, 일반 국민에 대한 아말감 사용은 제한하지 않는다. 일부 국가에서 아말감의 대체재로 수은이 포함되지 않은 충전재 활용이 낮은 경우가 있는데, 이는 아말감에 비해 대체재의 환자 부담금이 높고, 대체 재료를 능숙하게 사용하는 치과의사가 부족하고 새로운 재료와 관련된 치과시설 투자가 부족하기 때문이다. 법적 조치를 통해 아말감 사용을 금지한 국가로는 덴마크, 스페인, 스웨덴이 있으며, EU 가입국은 아니지만 노르웨이가 대표적인 국가이다. 치과용 아말감을 금지한 원인이 아말감으로 인한 미량의 수은노출이 신경정신계 또는 신장 기능 등에 직접적인 영향이 있음이 밝혀졌기 때문이 아니라 해당 물질의 잠재적 위험성 때문이다. 아말감 충전과 건강문제의 연관성에 대한 과학적 근거가 없다는 보건부(Norwegian Board of Health)의 입장은 동일하다. 아말감 사용의 금지 목적은 환경 측면에서 수은을 점차 제거하기 위함이 주 목적이고 직접적인 근거는 부족하지만 건강상 위해를 예방하는 측면에서 아말감의 사용을 금지한 것이다. 보건부에서 발표한 1991년 가이드라인은 ‘아말감 - 건강상 위해’와 관련된 직접적인 근거는 부족하나 해당 물질이 잠재적 위험을 가지고 있으므로 개발한 것이다. 임신한 여성에게 아말감 충전을 피하고, 수은의 환경 영향을 줄이기 위해 치과에서의 아말감 사용을 점차적으로 줄여야 함을 언급하고 있다. 또한 추가적으로 아말감은 환자 뿐 아니라 치과종사자들의 건강 위해요인이 될 수 있음을 포함하고 있다. 가이드라인 외 활동으로는 1993년에 베르겐 대학(Bergen University) 내에 치과용 생체재료 부작용 과(Dental biomaterial adverse reaction unit)를 설립하여 세계 최초로 치과용 아말감 및 기타 물질에 대한 연구를 실시한 바 있다. 환경부는 보건부의 아말감 사용관련 가이드라인이 발간된 이후에 수은에 의해 공기, 물, 토양이 오염되는 것을 방지하기 위해 수은절감 정책을 실시하였다. 스웨덴과 동일하게 수은 함유 제품을 점차적으로 줄여나가는 ‘단계적 저감화 정책(phasing policy)'을 통해 장기적인 정책 계획을 수립하였다. 1994년 노르웨이 오염 규제, 섹션 15A-6(the Norwegian pollution regulation)에서 아말감을 사용하는 치과시설 내에 아말감 분리기(amalgam separator)를 설치하도록 하였다. 관련하여 2006년에는 추가로 연식이 오 래된 분리기는 효율성이 최저 95%인 것만 분리기로 인정한다는 항목을 추가하였다. 아말감을 포함한 모든 수은 함유 제품을 법적으로 금지화 된 것은 노르웨이 제품 규제, 섹션 2-3(the Norwegian product regulation)에 의한 것이다. 수은 함유 제품을 점차적으로 줄이는 정책 시행 결과 관련 제품의 수입 및 수출이 금지된 해에는 충전용 아말감 사용이 거의 없었다. 치아 수복재로 사용된 아말감은 수은이 50% 함유됨에 따라 안전성에 대한 의문이 제기되어 왔다. 현재까지는 아말감이 완전히 굳어지기 이전에 수은 증기가 발생할 수 있으나 한 번 굳어지고 나면 그 충전재는 비활성화 될 것으로 여겨진다. 그러나 껌 씹기와 같이 아말감 표면에 압력이 가해지면 수은 증기를 방출한다는 연구가 있다. 치과용 아말감 충전과 다발성 경화증, 편평태선 등 전신적인 질환과의 연관성은 확연하지 않다. 안전성에서 문제가 되는 것은 치과에서 수은 폐기를 할 때 발생하는 환경적인 영향이다. 아말감 분리기(separator) 사용으로 폐수로 유출되는 아말감의 98.7%를 잠정적으로 줄일 수 있다. 캐나다 환경부는 Canadian Environment Protection Act of 1999에 따라 분리기들의 자발적인 법인 활동을 시작하고, Pollution Prevention Planning Notice을 2010년 5월에 공표했다. 이는 치과용 아말감에서 발견되는 수은을 환경에 배출하지 않기 위한 사항들에 대한 것으로, 온타리오(Ontario)에서는 2003년부터 치과에서 의무적으로 행해져왔다. 노르웨이에서는 2008년 치과용 아말감 사용이 금지되었다. 1995년에서 2002년 사이에 유치의 아말감 충전은 95%, 영구치에서 아말감 충전은 85% 감소하였다. 제한적인 경우에 일부 사용할 수 있었으나 2010년 12월 31일 이후로는 전면적으로 금지되었다(노르웨이 보건건강지식센터 2010). 노르웨이는 유럽연합 미가입 국가이나 ‘2020년까지 수은 함유 제품의 사용 및 노출 제거’를 국가목표로 설정하여 유럽권 내 아말감의 사용을 가장 강력하게 금지하고 있는 국가이다. 인근에 위치한 유럽연합 가입국 스웨덴 또한 이 영향을 받아 노르웨이와 동일한 방식으로 수은 성분이 포함된 제품을 점차적으로 금지하였다. 분권화 정책이 가장 활성화된 북유럽 국가에서 중앙정부 차원의 강력한 정책을 시행하였다는 점은 이례적인 일이다. 따라서 노르웨이에서 치과용 아말감의 안전성이 이슈화된 이후 금지된 과정과 금지된 이유를 검토하는 것은 의미가 있다. 노르웨이에서 치과용 아말감과 관련된 논의가 진행된 것은 1980 ~ 1990년대이다. 현재 우리나라에서 치아 우식증(충치) 치료는 아말감이 보험으로 적용되나 안전성 우려, 저수가 등으로 연평균 9.8% 감소하고 있고 82.2%는 비급여인 광중합형 복합레진을 사용하고 있다. 이에 따라 2015년 보건복지부에서 발표한 ‘건강보험 중기보장성 강화계획’에 따르면, 첫째, 초기 충치치료를 위한 치과 치료의 보장성을 강화하고자 충치 예방 효과가 뛰어나 18세 이하에 보험 적용 중인 치과 홈메우기에 대한 본인부담 감면(30→ 10%) 또는 면제해 주고자 한다. 둘째, 비용효과성이 가장 뛰어난 아말감 충전술을 활성 화하고, 12세 이하 소아에 대하여 광중합형 복합레진 충전술을 보험 적용하고자 한다. 이는 국제수은협약에서 권장하는 캡슐한 아말감 수가를 현실화하고 아말감 치료 기피 문제를 해소하기 위해 정부와 치과계가 공동으로 노력하는 것이다. 또한 구강질환의 의료비 부담이 큰 청소년 중, 우선 12세 이하에 대하여 광중합형 복합레진 충전술을 건강보험으로 2018년에 적용하는 것을 목표로 하고 있다.