태변흡인증후군 환자에서 폐표면활성제 기관내 주입요법 및 세정요법의 치료 효과에 대한 체계적 문헌고찰 및 분석 doc_id PCY_201711220145787871_1

태변흡인증후군은 양수가 태변으로 착색되어 있는 상태에서 태어난 신생아가 호흡곤란을 보이고 이를 설명할 수 있는 다른 원인이 없는 경우로 정의된다. 태변흡인으로 인하여 기도 폐가 손상되고 호흡곤란을 보이는데, 중증도에 따라 기계 환기요법 없이 시간이 지나면서 호전이 되기도 하지만, 약 25% 이상에서 기계 환기요법을 필요로 하며 일부는 사망에 이르기도 한다. 중증 태변흡인증후군 환자는 조기에 신생아 집중치료가 가능한 병원으로 이송할 필요가 있으며, 호흡부전을 호전시키기 위해 적극적인 치료를 시행해야 한다. 폐표면활성제는 폐표면활성제의 생성과 분비가 부족한 미숙아들에서 주로 나타나는 신생아호흡곤란증후군의 치료를 위해 개발되었는데, 폐포의 탄성을 높여 환기가 용이하게 함으로써 호흡 곤란을 호전시킨다. 태변흡인증후군에서 흡인된 태변으로 인해 여러 가지 경로로 폐표면활성제가 비활성화되기 때문에 폐표면활성제 투여가 태변흡인증후군의 병태생리에 직접적으로 작용할 것으로 보고 있다. 본 연구에서는 1) 체계적 문헌고찰을 통해 폐표면활성제의 태변흡인증후군 치료 효과에 대한 근거를 확인하고자 하였고 2) 국내에서 태변흡인증후군의 현황, 폐표면활성제 투여에 필요한 예상 비용 규모 및 기대 효과에 대해 2007년~2009년 건강보험심사평가원의 자료를 이용하여 분석하였다. 태변흡인증후군에서 폐표면활성제의 투여 방법은 크게 폐표면활성제 기관내 주입요법과 폐표면활성제 기관내 세정요법 두 가지가 있다. 폐표면활성제 기관내 주입요법은 폐표면활성제를 기관내로 투여하는 방법이다. 폐표면활성제 기관내 세정요법은 폐표면활성제를 희석하여 투여한 후 세정 후 제거하는 방법으로, 희석한 폐표면활성제로 기도를 세정하여 태변을 포함한 독성 물질을 흡착하여 제거하고 잔존하는 폐표면활성제로 폐의 탄성도를 증가시키고자 하는 방법이다. 모든 연구에서 호흡곤란을 동반한 태변흡인증후군 환자를 대상으로 하였으며 Wiswell 2002을 제외하고 모든 연구들에서 대상환자의 평균 산소화 지표(oxygen index, OI)가 15 이상이었다. 폐표면활성제 기관내 주입요법 또는 세정요법을 대부분의 환자에 있어 생후 12시간 이내에 시행한 연구는 Findlay 1996, Maturana 2005, Chang 2003, Kawano 1999, Lam 1999, Salvia-Roiges 2004, Kowalska 2002 등이었다. 폐표면활성제의 기관내 주입요법으로는 체중 1 kg 당 150~400 mg의 폐표면활성제를 투여하였고, 세정요법에서는 일반적으로 폐표면활성제를 5 mg/ml로 희석하여 체중 1 kg당 50~150 mg 사용하였다. 선정된 문헌의 대조군은 한 연구(Schlössser 2001)에서만 일부 환자에서 식염수 세정을 시행하였고 나머지에서는 폐표면활성제 기관내 주입요법 또는 세정요법을 제외한 일반적인 치료를 동일하게 시행하였다. 태변흡인증후군에서 폐표면활성제의 사용은 심각한 호흡부전으로의 진행을 감소시키고 사망 또는 ECMO의 필요를 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 폐표면활성제의 투여 방법에는 크게 폐표면활성제 기관내 주입요법과 폐표면활성제 기관내 세정요법이 있다. 무작위배정연구들에 대한 메타분석결과 폐표면활성제 기관내 주입요법의 경우 ECMO가 필요한 환자 수를 유의하게 감소시켰고 폐표면활성제 기관내 세정요법의 경우 사망하거나 ECMO를 필요로 하는 환자 수를 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 두 가지 투여방법을 통합하여 분석하였을 때에도 사망하거나 ECMO를 필요로 하는 환자 수와 ECMO를 필요로 하는 환자 수가 유의하게 감소하는 효과를 보였다. 비무작위배정연구들의 경우 비뚤림이 개입될 가능성이 높아 해석에 주의를 요하나, 거의 일관성있게 폐표면활성제 기관내 세정요법의 효과가 대체로 긍정적으로 나타나 무작위배정연구의 결과를 뒷받침하는 것으로 판단되었다. 페표면활성제 기관내 주입요법의 경우 Lotze등의 연구에서는 대조군의 사망률이 더 낮은 경향을 보이고 Chinese collaboration group의 연구에서는 치료군의 사망률이 더 낮은 경향을 보였다. 폐표면활성제의 효과에 있어서 기관내 주입요법의 시작 시점의 중요성을 고려할 때, Lotze등의 연구는 폐표면활성제 투여시작 시점이 생후 120시간 이내로 다른 연구들에 비해 투여시작 시점이 매우 늦은 편으로 이러한 점이 연구결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다고 생각된다. 폐표면활성제 기관내 세정요법에서 무작위배정연구에 대해 메타분석 결과 RR 0.44(95%CI 0.13, 1.50)이었고, 비무작위배정연구도 비슷한 결과를 보였다. 위의 두 폐표면활성제 사용방법을 모두 통합하여 분석하였을 때에도 무작위배정연구의 경우 RR 0.74(95%CI 0.36, 1.51)로 유의하지 않은 결과를 보였다. 각 연구에서 ECMO가 필요했거나 사망한 환자 수를 결과변수로 하여 분석하였다. 사망 또는 ECMO 치료를 받은 환자수를 파악하기 위해서는 ECMO 치료를 받은 후 사망한 환자 수에 대한 자료가 필요하다. Lotze의 연구를 제외한 나머지 연구들에서는 이에 대해 파악이 가능하였으나 Lotze 1998 연구는 ECMO 이후 사망한 환자의 수를 확인할 수가 없어 저자에게 우편으로 문의를 하였으나 회신이 없어 분석에서 제외되었다. 폐표면활성제 기관내 주입요법의 경우, 앞서 언급한 바와 같이 대상 연구가 모두 무작위 배정연구였는데, ECMO가 필요했거나 사망한 환자 수에 대한 메타분석 결과 RR 0.47(95%CI 0.19, 1.16)로 폐표면활성제 기관내 주입요법의 효과는 유의하지 않았다. 폐표면활성제 기관내 세정요법의 경우 폐표면활성제 기관내 세정요법과 이를 제외한 표준치료를 비교한 연구가 10건이었고 그 가운데 2건이 무작위배정연구였다. 무작위배정연구들의 메타 분석 결과, 폐표면활성제 기관내 세정요법이 사망 또는 체외막산소화요법(ECMO)의 필요를 유의하게 감소시켰다. 비무작위배정연구들을 분석하였을 때에도 세정요법이 사망 또는 ECMO 필요, 폐동맥고혈압, air leak, 기흉의 발생을 유의하게 감소시키는 것으로 나타나 무작위배정연구의 결과를 뒷받침하였다. 폐표면활성제 기관내 주입요법과 세정요법에 대한 무작위배정연구를 모두 통합하여 분석하였을 때 사망 또는 ECMO가 필요한 환자 수 및 ECMO 필요 환자를 유의하게 감소시키는 효과가 관찰되었으며, 입원기간도 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다.