태변흡인증후군 환자를 대상으로 한 폐표면활성제 투여 요법의 효과, 비용 및 국내 현황 분석과 향후 연구의 필요성 doc_id PCY_201711220145787871_2

폐표면활성제 기관내 주입요법의 경우 기존 연구들에서는 체중 1kg당 100~200mg의 폐표면활성제를 필요에 따라 또는 횟수를 정하여 반복적으로 투여하였는데, 주로 체중 1kg당 150mg~300mg의 폐표면활성제를 사용하였고, 드물게 더 많은 용량을 사용한 경우도 있었다. 신생아 평균 체중을 3.22kg(2009년 통계청 자료)로 하면, 현재 국내 시판 중인 폐표면활성제는 1 vial당 120mg이므로 신생아 한 명당 필요한 폐표면활성제는 4~8 vial이다. 이에 환자 한 명에게 필요한 폐표면활성제의 양을 6 vial로 가정하였다. 폐표면활성제 기관내 세정요법의 경우 기존 연구들에서 일반적으로 체중 1kg당 50~150mg의 폐표면활성제를 사용하였는데, 위와 같은 방식으로 계산하면 신생아 한 명당 필요한 폐표면활성제는 1.5~4 vial이다. 이에 환자 한 명에게 필요한 폐표면활성제의 양을 3 vial로 가정하였다. 폐표면활성제과 대조군 사이에 대상 환자의 기저상태 산소화 지표에 따른 유의한 치료 효과의 차이는 관찰되지 않았다. 폐표면활성제 기관내 세정요법에 관한 연구 중 대부분의 환자에서 생후 12시간에 투여한 연구들과 그 이후에도 투여한 환자들이 포함되어 있는 연구들을 비교하였을 때 생후 12시간 이내에 대부분 투여한 경우가 사망 또는 ECMO 받은 환자, ECMO 필요 환자, Air leak 발생 등에 있어서 약간 효과가 더 좋은 듯한 경향성을 보였다. 건강보험심사평가원의 자료를 활용한 현황 연구에서 신생아 태변흡인의 상병코드가 있는 환자 중 인공호흡기치료를 받은 환자는 한 해에 평균 406명 이었고, 이는 출생 1000명 당 0.92명에 해당한다. 이 중 약 절반의 환자에서 3일 이상 인공호흡기 치료로 청구되었으며 이 정도의 중증도를 가진 환자들에게 폐표면활성제 투여가 필요할 것으로 가정하여 연간 폐표면활성제의 비용을 산출하였다. 폐표면활성제 기관내 주입요법의 경우 예상 연간 폐표면활성제 비용은 약 10억 원이었으며 폐표면활성제 기관내 세정요법의 경우 예상 연간 폐표면활성제 비용은 약 5억 원이었다. 건강보험 청구자료를 통해 태변흡인증후군의 국내 현황을 조사하였는데, 사망에 대한 정확한 정보는 포함하고 있지 않아 중증 태변흡인증후군의 심각도 및 위험도를 평가할 수는 없었다. 또한 건강보험 청구자료에서 태변흡인증후군은 태아가 출생하자마자 발생하는 질환이기에 주민등록번호가 부여되지 않은 환자들이 존재한다. 이 환자들에 대해서는 생년월일, 성별, 이름을 이용하여 생성된 개인식별 대체키를 제공받았다. 이 경우 만일 출생일, 성별 과 이름이 모두 같으면 동일한 환자로 취급될 가능성이 존재하지만, 이러한 가능성을 극히 드물 것으로 예상하여 연구결과에 큰 영향을 미치지 않을 것으로 판단하였다. 본 연구는 건강보험의 청구자료로 제출된 내역으로 구성된 데이터를 사용하므로 진단명의 타당도에 있어 제한점을 안고 있다. 그러나 태변흡인증후군의 경우 출생 직후 발생하는 질환이므로 대상 환자를 생후 28일 미만의 신생아로 제한시키고, 태변흡인증후군 상병과 함께 인공호흡기치료 청구코드를 가진 환자를 산출함으로써 정확도를 높일 수 있을 것으로 기대하였다. 현재 뚜렷한 폐표면활성제 투여의 적응증은 확립되어 있지 않으나 대부분의 연구들에서 초기 산소화지수가 평균 15-35인 태변흡인증후군 환자를 대상으로 하여 폐표면활성제를 투여하였다. 건강보험심사평가원의 청구자료에서는 산소화지수와 같은 호흡기 관련 지표 값을 확인할 수 없고, 일반적으로 태변흡인증후군이 중증일수록 더 오랜 기간 인공환기요법이 필요할 것이므로 본 연구에서는 인공환기요법 기간을 중증도를 나타내는 대리지표로 보았다. 전체 태변흡인증후군 환자에서 M5858(인공호흡; 8시간 초과 1일당)이 청구된 기간의 분포를 살펴보았을 때 기간의 중앙값은 3일이었다. 인공호흡 치료가 필요했던 환자 가운데 중증도가 상위 50%이상인 환자들이 폐표면활성제 치료의 대상이 될 것으로 가정하여, 청구기호 M5858이 3번 이상 청구된 환자에 대해 SAS 9.2를 사용하여 연도별 분포 및 연평균 환자 수를 산출하였다. 한편, 건강보험심사평가원의 자료를 분석한 결과, 신생아 태변흡인의 상병코드가 있고 인공호흡기치료를 받은 환자는 출생 1000명당 0.92명이었고, 이 가운데 55%가 3일 이상 인공호흡기치료로 청구되었는데, 이 정도의 중증도를 가진 환자들이 폐표면활성제의 투여가 필요할 것으로 가정하였을 때 예상 연간 폐표면활성제 비용은 폐표면활성제 기관내 주입요법의 경우 폐표면활성제 비용으로 일 년에 약 10억 원, 세정요법의 경우 약 5억 원이 필요할 것으로 추정되었다. 체계적 문헌고찰에 포함된 무작위배정연구들의 메타분석 결과 ECMO 필요에 대한 NNT(number needed to treat)는 6명이었으며, 사망률에 대한 NNT는 13명이었다. 이를 2008년에 태변흡인증후군의 진단이 있고 3일 이상 인공환기요법의 사용이 청구된 환자 241명에게 적용하여 분석하면, 이 환자들에게 폐표면활성제를 사용할 경우 ECMO가 필요한 심각한 호흡부전으로의 진행을 40명 감소시키는 효과 또는 19명의 사망을 감소시켜 임신주수 37주 이상으로 출생한 신생아 사망을 약 7% 감소시키는 효과가 있을 것으로 추정하였다. 폐표면활성제 기관내 세정요법이 태변흡인증후군에 있어 대체로 긍정적인 효과를 보이고 있으나 무작위배정연구가 부족하여 추가적인 무작위배정연구를 통해 근거를 명확히 할 필요가 있다. 연구마다 대상환자의 중증도 및 폐표면활성제의 투여 방법(기관내 주입요법의 경우 용량, 투여 반복 횟수, 세정요법의 경우 세정액의 분주량 또는 총량, 세정횟수 등)이 상이하였는데, 실제 임상에서 어떤 환자에게 어떻게 투여할지에 대해 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 폐표면활성제 기관내 세정요법의 경우 폐표면활성제 환자의 상태에 따라 질환의 진행을 가속시킬 가능성을 배제할 수 없다는 의견도 있고, 폐표면활성제 기관내 주입요법은 폐표면활성제가 골고루 분포되지 않아 효과가 떨어진다는 견해도 있으며 폐표면활성제 기관내 세정요법 후 폐표면활성제를 주입하는 방법의 효과에 대한 기대도 존재한다. 폐표면활성제 기관내 주입요법, 폐표면활성제 기관내 세정요법 및 폐표면활성제 기관내 세정요법 후 폐표면활성제 주입을 하는 방법들의 비교 임상 연구도 필요하다.