근거중심의학 기반의 객관적인 이득-위험 분석(Benefit-Risk Analysis) 방법론과 이를 활용한 의사결정 체계의 중요성 doc_id PCY_201711220164852261_1

본 연구는 치료법에 대한 치료의 효과 측정법에 대한 올바른 이해와 그 치료법들이 어떻게 인식되는지 또한 이러한 이득과 해로움에 대한 가치 판단과정에 있어서 보다 더 객관화시킬 수 있는 방법은 없는지 알아보기 위하여 효과 크기를 나타내는 지표에 대한 개념을 조사하고, 효과 크기를 나타내는 지표를 활용한 trade-off의 의사결정관련 연구방법론을 고찰하여하여 각 효과크기 해석 시 고려할 사항 제시하고자 한다. 세부적인 내용은 다음과 같다. 1. 체계적 문헌고찰 및 임상연구 문헌에서 제시되는 효과크기 지표의 개념과 장단점을 분석한다. 2. 체계적 문헌고찰, 임상진료지침, 의료기술 평가 등 대표적인 근거중심의학 활동에서 이루어지고 있는 이득-위험 분석을 조사한다. 3. FDA, CHMP 등 신약의 승인과 관련된 기관에서 이루어지고 있는 이득-위험 분석의 현황에 대해서 분석한다. 4. 여러 가지 정량적인 이득-위험 방법론의 내용과 장단점에 대해서 분석한다. 5. 주요 질환 1개에 대한 표준적 치료적 의료기술의 효과 크기에 대한 NNT mapping을 통하여 임상적 효과성의 참고범위(reference value) 제시한다. 보건의료분야에 근거중심의사결정 체계가 우리나라에서도 2007년 이후 급속도로 제도화되기 시작하여 의료법상 신의료기술평가를 거쳐 약제를 제외한 신의료기술에 대해 근거에 입각한 평가가 국가적으로 이루어지게 되었고 신약의 등재 시에도 임상적 효과에 대한 자료와 더불어 경제성 평가자료의 제출을 요구하여 급여여부의 의사결정에 사용하게 되었다. 또한 기등재 의약품에 대해서도 일정 기간에 걸쳐 재평가를 시행하여 목록을 정비하는 과정에서도 임상적 유용성에 대한 근거자료를 분석하고 필요시 경제성 분석을 수행하여 의사결정에 반영하도록 하고 있다. 또한 심사평가원에서 급여 기준에 대한 객관성과 수용성의 증가를 위해 근거에 따른 급여기준을 만드는 노력을 기울이고 있고 의료계에서도 임상진료지침의 제정에 대한 관심이 증가하고 있다. 근거중심의사결정의 흐름을 보면 먼저 실험적이든 관찰적 연구이든 임상연구를 통한 근거의 생성과정(generation)이 있고 생성된 많은 일차 연구들에 대하여 체계적인 방식을 통하여 문헌들을 찾고 비평적 분석을 하며 가능한 경우 정량적 분석을 하여 근거를 합성(synthesis)하는 과정이 있게 된다. 이렇게 생성된 지식은 의사결정 주체를 통해 이 근거에 기초하여 여러 가치들을 고려한 가치판단(appraisal)의 과정을 거쳐 권고 혹은 결정을 하게 된다. 가치판단의 과정에서 과학적 정보나 지식에 대한 해석이 이루어지며 여기에 윤리, 사회 및 경제적 측면 등에 대한 고려를 하여 그 사회의 그 시점에서 현실을 반영한 최선의 의사결정을 하게 된다. 이러한 가치 판단의 과정에서 고려하는 사항들은 먼저 의학적 근거로써 근거의 양과 질적 측면, 불확실성 그리고 이득과 위해의 종합적 판단이다. 또한 비용효과성, 이해당사자들의 견해, 수익자의 선호, 사회 윤리적 문제들 그리고 제공가능현실성들에 대해 고려하게 된다. 둘째, 기저 상태 위험이다. 일반적으로 기저 상태 위험이 높으면 이득의 효과가 더 커지고 권고의 강도가 높아진다. 기저상태가 의미있게 이득이나 위해의 크기에 영향을 미치고, 결과 발생 위험에 대한 특정 인구 집단이 존재하면 권고를 이들 다른 인구 집단에 따라서 구별하여 하는 것을 고려하여야 한다. 셋째, 절대, 상대 효과와 권고의 강도이다. 만일 중재의 효과들이 일관성있게 한쪽 방향(이득이건 단점이든)을 향한다면 이 경우 강한 권고 등급을 받을 가능성이 크다. 만일 중재의 효과들이 다른 방향을 향한다면(이득이 크지만 부작용도 크다) 약한 권고 등급을 받을 가능성이 크다. 넷째, 효과 추정치의 정밀도와 권고의 강도이다. 효과 추정치가 정밀하면 더 강한 권고 등급을 받을 가능성이 커진다. 다섯째, 가치와 선호도에 대한 확신이다. 가치와 선호도에 대한 불확실성과 변이가 있으면 권고의 강도가 낮아진다. 서로 다른 전략에는 장점과 단점이 있으며 환자는 그 둘 사이에서 저울질(trade-off)을 하여야 한다. 따라서 지침패널이 어떻게 특정 이득, 위험, 불편함에 대해 가치를 부여하는지가 권고와 권고의 강도를 결정하는데 중요하다. 서로 다른 결과에 대한 가치와 선호도에 대한 연구는 거의 없기 때문에 가치와 선호도에는 언제나 불확실성이 있다고 주장한다. 반면에 가치와 선호도에 대한 몇몇 체계적 연구가 있으며 지침패널의 환자 진료의 경험이 추가적인 통찰력을 제공한다. 가치와 선호도에 대해 환자에게 직접 정보를 얻는 것이 가장 이상적이지만 연구를 통해 자료를 얻을 수도 있다. 일반적으로 이런 연구는 이용 가능하지 않다. 권고의 해석에 가치와 선호도에 대한 판단이 매우 중요하면 권고를 할 때 중요하게 생각한 가치에 대해 기술하여야 한다. 결국 근거를 적용한다는 것은 특정 중재의 이득(benefit)과 위험(risk)를 평가하고 둘 사이의 저울질(trade-off)을 하는 것이다. 이러한 저울질을 이득-위험 분석(benefit risk analysis)라고 한다(Holden 2003). 이득은 결국 사망률 감소나 입원율 감소, 삶의 질 향상 등과 같은 원하는 결과라고 할 수 있다. 위험은 치료와 관련된 나쁜 것으로 결국 원하지 않는 결과라고 할 수 있다. 위험은 치료로 인하여 발생하는 이상 사건(adverse events)과 치료로 인해 발생하는 불편(약제 복용, 병원 방문 등), 비용 모두를 말한다. adverse event를 safety와 tolerability로 구분하기도 하는데 전자는 실제로 혹은 인지된 치료와 관련된 신체적, 정서적 위협이라고 할 수 있으며 후자는 safety 수준까지 도달하지 못한 위협이라고 할 수 있다(Felli 2009). 또한 FDA나 우리나라 식약청처럼 허가 관청이나 급여 여부를 결정하는 기관에서도 이러한 이득-위험 분석은 필요하며 일부 기관에서는 해당 제약회사나 의료기기 회사에 필요한 이득-위험 분석을 요청하기도 한다. 최근까지도 이러한 규제 기관에서 어떻게 이득-위험 분석을 하는지 잘 알려져 있지 않았다. 대부분 위원회 위원들의 주관적 판단에 의하거나 어떤 기준으로 판단을 하더라도 정량적인 방법보다는 정성적인 방법을 더 많이 사용하였다. 하지만 몇 가지 사건을 거치면서 이러한 관행에 변화가 요청되게 되었다. 대표적인 사건으로 머크사에서 개발한 Vioxx가 심장마비와 뇌졸중 위험을 높일 수 있다는 우려가 있어서 전세계 시장에서 회수 조치된 것이다. 머크사는 바이옥스가 관절염 치료 외에 대장폴립 재방을 차단하는 효과가 있는지를 확인하기 위한 3년간의 임상시험 결과 바이옥스를 18개월 이상 복용한 경우 심장마비와 뇌졸중 위험이 2배 증가한다는 사실이 밝혀져 임상 시험을 중단하고 한국을 비롯한 전세계 시장에서 이 약물을 회수하기로 한 것이다.