아시아 및 주요 국가를 대상으로 한 질보정생존년(QALY)의 지불의사액(WTP) 측정 및 경제성평가 기준 수립을 위한 국제 공동 연구와 분석 doc_id PCY_201711220201128281_2

이번 연구에서는 점차 중요성이 늘고 있는 경제성평가기준에 관하여 국제비교연구를 통하여 합리적인 기준에 국경을 넘어 고려되는 인자들과 각국 고유의 인자들을 찾아내는 목적으로 시작한 것으로 2011년 연구를 통하여 방향설정 및 아시아 공동연구 네트워크를 만들었다는 점이 무엇보다 큰 수확이라고 할 수 있겠다. 2012년에 수행할 본 조사를 위해 사전조사 설문지가 아시아공동연구진의 협력으로 만들어졌고, 사전조사가 이미 끝난 일본이나 예정되어 있는 말레이시아, 한국, 그리고 태국의 경우도 2012년 상반기까지 사전조사를 완료하고 본조사용 설문지를 최종 확정할 계획으로 진행되고 있다. 한국보건의료연구원은 2010년 근거중심의 진료에 맞는 한국적인 보건의사결정을 위한 방법론 연구를 통하여 경제성 평가기준 산출을 한 차례 시행한 바 있다. 이 연구에서의 제한점을 기초로 보다 타당하고 수용도가 높은 연구결과를 제시하기 위해 외국 연구진들과의 네트워크를 형성하여 연구를 수행하고자 한다. 이는 2010년도 연구결과가 갖는 불확실성을 낮추고, 결과에 영향을 미치는 관련요인을 파악할 수 있다는 점에 있어서 그 중요성이 크다고 판단된다. 경제성평가기준에 관한 국제 심포지엄은 한국보건의료연구원 주최로 아래와 같은 프로그램으로 2011년 1월 25일에 서울대학교 어린이병원 제1임상강의실에서 개최하었고 후속으로 1월 26일에 한국보건의료연구원에서 워크샵을 개최하였다. 특히 국제심포지엄에는 국내 많은 경제성평가 등 관련 분야 전문가들과 정책결정자 들 및 국외에서도 자비로 일본 리츠메이칸 대학의 Kojiro Shimozuma교수, 일본 게이오 대학의 Naoko Tomita연구원, 태국 HITAP의 Pattara Leelahavarong, Pritaporn Kingkaew, Chalarntorn Yothasmutra등이 참석하여 성공적으로 개최되었다. 이 심포지엄의 성과는 한국보건의료연구원의 소식지 “근거와 가치”와 아시아 HTA 기관 소식지 HTAsiaLink에 소개되었다. York 대학의 Mark Sculpher 교수는 QALY의 가치를 도출하는 서로 다른 접근법들을 구분하여 발표하였다. 첫째, 예산 제약이 있는 제도에서 QALY의 가치는 기회비용으로 볼 수 있다. 즉, 더 비싼 새로운 의료기술이 기존의 의료기술을 대체할 경우 포기해야 하는 건강 수준의 가치가 기회비용이 되는 것이다. 두 번째는 예산 제약이 없는 상황에서 QALY에 대한 소비가치를 구하는 것으로, 건강이 다른 재화나 서비스에 비하여 어느 정도의 가치가 있는지 평가하는 것이다. 기회비용의 관점에서 본다면 경제성 분석 결과 도출된 점증적 비용-효과비가 이보다 더 낮을 경우, 추가로 얻게 되는 건강 편익이 발생하는 것으로 볼 수 있다. 반대로 점증적 비용-효과비가 임계값보다 높을 경우 건강 편익이 마이너스가 된다. 한편 건강의 소비가치는 조건부 가치측정법, 선택실험법 등을 통해 측정할 수 있으며 적정한 예산 수준을 결정하는 근거로 사용될 수 있다. 한편 QALY에 대한 단일한 가치를 추정하는 데는 많은 어려움이 있다. 중증도, 유병기간, 질병으로 잃게 되는 불이익 수준(소득 상실 등), 남은 기대여명, 질병에 대한 책임(알코올 관련 질환), 희귀질환 여부 등이 QALY에 대한 가치에 영향을 주게 된다. Shiroiwa 교수는 아시아 3개국(일본, 대만, 한국)과 서구 3개국(영국, 호주, 미국)을 대상으로 QALY에 대한 WTP 조사 결과를 발표하였다. 해당 연구에서는 위의 국가당 1,000명의 응답자(대만 500명)를 대상으로 하여 총 5,500명으로 이루어졌으며, 건강한 상태인 응답자가 추가적으로 1년의 수명을 연장할 수 있다는 가상의 시나리오를 이용하여 이 수명연장에 대해 응답자들의 WTP를 이중경계양분선택형의 방법으로 설문을 진행하였다. 조사결과를 PPP(Purchasing Power Parity, 구매력지수)로 전환하여 각 국가에서의 WTP 응답을 비교한 결과 대만과 한국이 $77,000, $74,000으로 가장 높았고 뒤를 이어 미국, 호주, 일본, 영국의 순으로 높은 WTP를 응답하였다. 말레이시아 Sains 대학의 Asrul Akmal Shafie 교수는 조건부 가치측정법을 사용하여 QALY 당 WTP를 조사한 연구 결과를 발표하였다. QALY 당 WTP를 조사하기 위해 2010년 8월에 말레이시아 페낭에 거주하는 성인을 대상으로 단면연구를 실시하였다. 조사 대상자는 다단계 군집표본추출법을 사용하여 무작위로 선택되었고 설문조사는 조건부가치측정법 중 하나인 경매법을 사용하여 실시하였다. 총 510 세대를 방문하였는데 이 중 68.04%인 347 세대만이 응답에 참여하였다. 응답자의 대부분은 기혼자였으며 현재 질병은 없는 것으로 조사되었고 여성이 52.4%, 중국인이 51.1%를 차지하는 것으로 나타났다. 평균 QALY 당 WTP는 US$ 17,553으로 산출되었고, 중국인, 고수입, 자기관리에서의 문제가 있을수록 QALY 당 WTP가 유의하게 높아지는 결과를 보고하였다. Thavornchartoensap 박사는 태국 HITAP 연구팀에서 QALY에 대한 태국의 WTP를 추정한 연구결과를 발표하였다. 태국에서도 현재 비용효과성을 판단하는 기준이 정립되어 있지 않은 실정이며, 또한 QALY의 가치에 대한 WTP를 측정하는 표준화된 방법이 부재한 상황이다. 따라서 QALY의 가치에 대한 WTP를 조사한 첫 연구라는 점에서 의의가 크다고 강조하였다. 9개의 주에서 15-65세의 가계소득이 5,000 Baht 이상인 대상군을 무작위로 선택한 가운데 1,191명이 최종 응답하였다. 단안실명과 양안실명, 하반신마비와 전신마비, 경도 알레르기와 중등도 알레르기 등 이 세 가지 시나리오 중 한 가지를 무작위로 선정하여 효용과 WTP를 측정하였다. 효용가중치는 VAS와 TTO로 측정하였고 WTP 응답은 이중경계양분 선택형을 사용하였다. 안정훈 박사는 삶의 질을 반영한 1년 수명연장(QALY)에 대해 한국사회가 지불할 수 있는 금액의 수준을 조사한 연구결과에 대해 발표하였다. 국내에서 시행된 경제성 분석에 대한 선행 연구를 검토한 결과 효과지표로 사용된 연장된 수명의 차이(Incremental Life Years Gained)와 질보정생존년의 차이(Incremental QALY)는 중앙값이 0.195와 0.320인 것으로 나타났다. 이는 우리나라 경제성 평가 연구 결과에서 보고된 평균 QALY 개선 수준이 1QALY 미만의 1년 이하의 단기개선에 집중되어 있음을 의미하고 있다. 따라서 본 연구에서는 건강 개선 수준을 1QALY 미만으로 하여 설문조사를 실시하였다. 우리나라의 일반국민 1,017명을 대상으로 QALY 개선 측정방법으로 EQ-5D 시나리오 조합을 이용하여 가상의 건강시나리오를 묘사하고, 해당 건강상태가 본인의 현재 건강상태라고 가정한 후 이를 완전한 건강상태로 개선할 때 WTP를 조사하였다. 또한 본인과 가족의 건강상태 개선에 대한 WTP가 다르다는 선행 연구 결과에 근거하여 가족이 해당 건강상태라고 가정하고 WTP를 질문하기도 하였다. WTP 조사는 NOAA에서 권고하고 있는 이중경계양분형을 이용하여 대면 조사를 시행하기로 하였다. 하지만 각 국가별로 대면조사가 어려운 경우가 있어 인터넷조사를 함께 가능한 조사방법으로 선정하였다. WTP를 이중경계양분형으로 조사할 경우 제시할 Bid value에 대해서도 연구회의를 통하여 합의를 이루었다. WHO가 권고하고 있는 1 DALY당 1인당 GDP를 1차적으로 적용하였다. 그러나 이중경계양분형에서 제시된 Bid value에 따라 최종 제시되는 WTP가 달라질 수 있으므로 각 국가의 1 GDP의 80%가 넘는 Bid value에서부터 기존 이중경계양분형에서 방법을 변형하여 적용하기로 하였다. 즉 1 GDP의 80%에 해당하는 Bid value에 대해서 지불할 의사가 없다고 응답할 경우 2차 질문에서 첫 번째 Bid value의 1/2 값을 제시하고, 지불할 의사가 있다고 응답할 경우 첫 번째 Bid의 2배가 아니라 1.2배를 적용하는 방법으로 WTP가 과대추정되는 위험을 낮추려고 하였다. Bid value가 너무 높다는 논의로 본 연구에서는 일본에서 이루어진 선행연구에서의 경험을 통하여 각 국가의 1인당 GDP의 0.025~1의 범위로 설정하였다. 응답자의 평균연령은 40.1세였고 남성이 43%를 차지하였다. 학력은 초등학교와 중등학교가 49.4%와 42.8%로 대부분을 차지하였다. 월평균 가계수입의 평균은 15,556 Baht 였다. 현재 건강상태의 효용가중치는 TTO를 사용하였을 때 0.91, VAS로 측정하였을 때 0.76으로 나타났다. 일반적으로 VAS로 측정하였을 때 TTO를 사용한 것에 비하여 QALY당 WTP가 적었고, 치료에 대한 임계값(55,000-265,000 Baht/QALY)이 예방에 대한 임계값(26,000-137,000 Baht/QALY)보다 높은 경향을 보였다. 성별, 수입, 건강상태 시나리오와 교육수준이 QALY당 WTP에 유의한 영항을 미치는 것으로 나타났다. QALY당 WTP는 실명, 마비, 알레르기 순서로 높은 것을 알 수 있었다. 응답자의 예산제약으로 인해 QALY 증가에 따라 WTP가 비례적으로 증가하지 않는 현상이 나타남을 볼 수 있었다. 또한 Thavornchartoensap 박사는 향후 질병특이적인 시나리오가 아니라 EQ-5D 등의 일반적인 시나리오를 사용한 추정 및 사회적인 가치를 측정하기 위해 대규모의 표본을 활용한 추가 연구를 제안했다.