요통의 분류와 현황 및 주사치료의 방법과 장기적 효과에 대한 분석 doc_id PCY_201711220231680681_1

요통은 근골격계 및 신경계의 이상이 원인이 되어 나타나는 증상으로 발병한 지 4주 이내인 경우를 급성, 4주에서 12주 사이를 아급성, 그 이상 지속되는 경우를 만성요통으로 분류한다. 만성요통은 12주 이상 통증이 지속되거나 장기간 자주 반복되는 경우, 정상적인 치유과정 기간 이후에도 지속되는 통증으로 정의될 수 있다. 이러한 만성요통은 대부분 기능 소실 없이 회복되지만 반복성으로 나타나는 특징이 있다. 만성요통은 산업화되고 고령화된 사회에서 흔한 질환으로 직장을 결근하거나 조퇴하는 가장 많은 원인이 되고 있어 개인적인 건강 문제뿐 아니라 사회경제적인 측면에서도 중요한 부분을 차지하고 있다. 최근 고령 인구의 증가와 더불어 환자수가 급증하고 있으며 요통의 원인도 외상성 원인보다 퇴행성 변화가 차지하는 비율이 높아져 과거보다 만성요통 환자가 늘고 있다. 일차의료에서 비특이적(non-specific) 요통의 관리에 대해 급성과 만성으로 나누어 가이드라인을 제시하고 있다. 비특이적 급성요통의 가이드라인에서는 진단, 위험요인(risk factor), 치료, 예후 등에 대해 근거와 유럽지역 국가들의 가이드라인에서의 권고 사항, 토론/합의(discussion/ consensus), 권고를 함께 제시하고 있다. 주사치료로는 경막외 주사를 다루고 있다. 비특이적 만성요통의 가이드라인에서는 급성요통과 같은 방식으로 서술을 하고 있는데 보다 다양한 치료법에 대해 서술하고 있다. 주사 치료에 해당하는 것은 경막외 스테로이드 주사, 후관절 주사, 추간판내 주사, 보툴리늄의 근육내 주사, 천장관절주사, 프롤로, 유발점 주사(Trigger point injection) 등을 다루고 있다. 경막외 주사는 경막외 공간에 스테로이드, 또는 마취제 등을 투여하여 항염증 작용, 염증 매개물질의 희석, 말초 통증수용체의 조절 등의 기전으로 통증을 감소시킨다. 경막외 주사는 경막외에 도달하는 방법에 따라 크게 3 종류로 대별된다. 척추체의 정중앙 추판하부로 주사하는 판간접근법(interlaminar or translaminar approach), 척추천자용 침을 척추간공의 상층부를 통하여 pedicle의 바로 밑을 지나 거치시키는 경추간공 접근법(transforaminal approach, selective nerve root injection), 미추열공을 통한 미추접근법(caudal approach)로 나눌 수 있다. 이중 경추간공 접근법이 가장 선택적이고 효과적인 주사경로로 조영제가 신경근 외막으로 주입됨에 따라 신경근과 배신경근절, 척추신경 등을 관찰할 수 있게 된다. 이 주사법은 신경손상의 가능성을 최소화시키고, 소량의 주사약물로도 효과를 가져올 수 있으며, 병변이 있는 신경근을 따라 바로 주사가 가능하다. 하지만 여러 부위에 걸친 여러 신경근의 병변이 의심되는 경우는 판간접근법을 시행하는 것이 더 일반적이다. 본 연구는 선행연구에서 기존의 요통 및 요추부 질환에 주사치료의 가이드라인을 정리하였고 가이드라인에서 일반적으로 제시하지 않은 장기적인 영향을 체계적문헌고찰 방법에 의해 근거를 확립하고자 하였고, 국내의 건강보험청구자료를 통해 전국규모의 요통 및 해당 질환의 주사치료의 현황을 분석하였다. 기존의 가이드라인에서 정리하였듯이 요통 및 요추부 환자를 대상으로 한 스테로이드 주사제의 즉각적인 통증조절에 대한 임상적 효과에 대한 연구는 다양하게 이루어져 왔으나, 장기적으로 관찰하였을 때 환자에게 주사치료로 인한 영향이 어떠할 것인가에 대한 문제에 대한 연구와 고찰은 충분히 이루어지지 않은 상황에서, 본 체계적 문헌고찰을 통해 6개월 이상의 장기적인 관점에서 스테로이드 주사제의 영향은 불확실하며, 국소 치료나 플라시보 주사치료 등에 비하여 결과적으로 치료에 실패하여 수술을 받게 될 확률이나 통증조절이나 신체적 활동을 돕는 측면에 있어서도 더 나은 효과를 입증할 만한 근거가 제시되고 있지 않음을 알 수 있었다. 간접적으로 요통에서 주사치료의 6개월 이상 장기 추적한 연구 중 주사치료를 반복하여 시행한 연구를 종합한 결과, 치료에 실패하여 수술적인 치료가 필요했던 경우를 결과변수로 분석하였을 때, 결과분석이 가능한 주사치료는 epidural steroid injection의 경우였으며, 비침습적 보존치료, normal saline을 이용한 플라시보 주사치료, 또는 장기적인 영향이 불확실한 국소 마취제를 이용한 주사치료 또는 이에 준하는 그 밖의 치료들을 대조군으로 하였을 때, 대조군에 비해 치료실패율에 유의한 차이가 없었다. 장기추적관찰을 통하여 수술 여부 결과가 분석 가능했던 그 밖의 주사 치료에 관한 문헌은 intradiscal streroid injection 을 normal saline 주사와 비교한 2 건이 존재하였으나, 두 건의 문헌은 서로 매우 상반된 결과를 제시하였다. 본 연구는 건강보험심사평가원의 건강보험청구자료를 이용하여 전국 단위에서의 2006년과 2007년, 2008년의 요통 관련 의료기관을 이용한 요통환자 현황과 이들의 의료이용 현황, 2006년 요통 신환자 현황과 이들의 의료이용 현황, 요통의 증상완화를 위하여 시술되고 있는 주사치료에 대한 주사치료군과 비주사치료군의 현황과 이들의 의료이용 현황을 각각 제시하였다. 연구결과에 의하면 2006년과 2007년, 2008년 요통 관련 의료 기관을 이용한 환자 수는 약 190만 명에서 220만 명 정도로 매년 증가추세에 있었다. 요통 환자가 이용한 종별 의료기관은 의원이 가장 많았고, 진료 받은 임상과는 정형외과가 가장 많았으며, 진료 받은 병원의 소재지는 서울이 가장 많았고 이러한 경향은 3개년 모두 동일하였다. 요통환자의 1인당 평균 진료비는 약 26만원에서 29만원 사이로 증가추세에 있었지만 소비자 물가상승률을 고려하였을 경우 2007년의 진료비가 가장 많았다. 요통환자의 1인당 평균 요양일수는 약 8-10일 사이로 감소추세에 있었다. 주사치료를 받은 요통환자는 전체 요통환자의 약 10.0-11.5% 사이로 매년 증가추세에 있었다. 인구규모를 고려하기 위하여 인구 10만 명당 주사치료 수진자 수와 요통환자 10만 명당 주사치료 수진자 수를 살펴보았을 경우에도 주사치료 수진자 수는 증가추세에 있었다. 주사치료를 받은 요통환자는 연령이 많을수록 환자 수가 증가하였고, 진료 받은 병원의 소재지는 서울이 가장 많았으며, 주사치료를 받은 요통환자가 이용한 임상과는 정형외과와 마취통증의학과가 가장 많았다. 이러한 경향은 3개년 모두 동일하였다. 전체 요통환자의 약 4.39%에서 약 4.61%가 연간 1회의 주사치료를 받았으며, 2회 받은 환자도 2.37%에서 2.47%로 증가 추세에 있었다. 연간 주사치료를 16회 이상 받은 환자는 0.16%(3,109명)에서 0.20%(4,186명)로 증가하는 추세에 있었다. 또한, 주사치료의 최대 수신 회수는 각 연도별로 2006년에 132회, 2007년에 88회, 2008년에 111회로 나타났다.