뼈전이 환자의 통증 완화를 위한 방사선치료 시 단일조사와 분할조사 방법의 효과 및 특성 비교 doc_id PCY_201711220249315971_1

방사선치료는 완치 목적의 치료와 증상 완화 목적의 치료 두 가지로 나뉜다. 전체 암환자의 약 45%는 방사선치료를 받으며 이중 25-30%는 증상 완화 목적의 치료를 받고 있다(이창걸, 2009). 뼈전이에 의한 통증은 암성 통증에서 가장 흔한 통증 증후군이다. 뼈전이가 잘 나타나는 빈도는 유방암, 전립선암, 폐암의 순이며 말기에는 약 85%까지 발견된다고 보고된다. 그 외 갑상선암, 악성흑색종, 신장암에서 빈도가 높다. 암 치료 기술의 발달로 장기 생존 환자가 늘고 있으며 따라서 뼈전이의 빈도도 높아지고 특히 유방암, 전립선암 환자의 경우 장기 생존하는 환자가 많아 뼈전이에 대한 효과적인 치료가 요구된다. 일반적으로 악성종양의 뼈전이 시 치료의 첫 번째 선택은 방사선치료이다(금웅섭 등, 2002). 방사선치료의 목적은 통증을 줄이고 병적 골절을 예방하거나 치유 과정을 촉진함에 있다(이창걸, 2009). 전향적 무작위 비교 연구에 따르면 뼈전이는 암성 통증의 중요한 원인 중 하나이고 이 통증은 방사선치료에 의해 효과적으로 완화된다. 약 50 ~ 80%의 환자에서 치료 후 통증이 완화되고 그 중 20 ~ 50%의 환자에서는 통증이 완전히 소실된다. 통증 완화를 위한 증상 완화 목적 방사선치료 방법으로 단일조사에서부터 약 2주 이상의 분할조사 방법까지 다양한 조사선량과 치료 기간이 적용된다. 단일조사는 치료가 단기간에 끝나므로 환자의 편의성 및 경제적 측면에서 유리한 점이 있다(Szumacher 등, 2005; Van den Hout 등 2003). 이에 비해 분할조사 방법은 조사선량을 증가시켜 치료 반응의 향상 및 재발의 감소를 기대할 수 있다는 점에서 장점이 있다. 치료 기간 및 조사선량에 따라 통증 완화에 차이가 있는지에 대한 연구를 통하여 적정 방사선치료를 계획하는 것이 과거부터 중요한 연구 질문이었다. 뼈전이의 증상 완화 목적 방사선치료는 8 Gy를 1회만 조사하는 단일조사 방법과 다양한 분할조사선량을 여러 차례에 걸쳐 조사하는 분할조사 방법이 임상에서 적용되고 있다. 하지만 뼈전이를 포함한 전이성 종양에 대한 증상 완화 목적 방사선치료에 대하여 치료기간, 조사선량, 분할선량 등에 대한 다양한 견해가 있다. 단일조사 방법은 한 번에 많은 방사선량을 조사하므로 급성 부작용이 많고 조사선량이 충분하지 못하다는 단점이 지적되어 왔다. 그러나 일회로 치료가 종료되므로 편의성 측면에서 보다 많은 환자가 전신 항암화학요법 중간에 용이하게 치료를 받을 수 있다는 장점이 있다. 또한, 예상 여명이 짧은 환자들에 대한 증상 완화 목적 방사선치료 시 사회적으로 과도한 비용과 의료 자원을 투입하지 않고 효과적으로 이루어질 수 있는 장점이 있다. 방사선치료는 완치를 목적으로 하는 경우와 증상 완화를 목적으로 하는 경우가 있다. 미국의 통계를 보면 진단부터 사망까지의 투병 기간 중 전체 암환자의 약 45%가 방사선치료를 받으며, 이중 25-30%는 증상완화 목적의 방사선치료를 받는 것으로 파악되었다. 뼈전이는 암성 통증의 주요한 원인 중 하나이고, 이 통증은 방사선치료에 의해 효과적으로 완화되는 것으로 알려져 있다. 통증 완화를 위한 증상 완화 방사선치료는 단일조사(single fraction)에서부터 약 2주간의 분할조사(multiple fractions)까지 다양한 조사선량과 치료 기간이 적용되어 왔다. 1990년대 후반부터 뼈전이의 증상 완화 목적 방사선치료에서 단일조사와 분할조사의 증상 완화 효과와 부작용을 비교하는 전향적 무작위 비교 연구가 수행되었으며, 이들 선행 연구들에서는 단일조사가 분할조사와 대등한 증상 완화 결과를 나타낸다는 근거를 제시하였다. 특히 예상 여명이 수개월 이내로 짧은 환자들에 대한 증상 완화 목적 방사선치료 시적정 의료자원을 투입하고자 하는 경우 단일조사가 선호될 수 있음을 문헌상의 근거를 통해 파악할 수 있다. 분할조사 방법은 여러 전이성 암의 치료 시 일반적으로 사용되어 치료 결과(효과, 부작용 등)에 대한 많은 문헌이 축적되어 있으며 신뢰할 수 있는 치료 방법이다. 그러나 치료에 소요되는 기간이 상대적으로 길기 때문에 전신 항암화학요법 등과의 병용 시 용이하지 않으므로 증상 완화 목적의 방사선치료가 필요한 경우에도 손쉽게 치료 여부를 결정하기 어려운 단점이 있다. 또한 일반적으로 치료에 소요되는 비용과 투입되는 의료 자원이 단일 조사에 비하여 많이 소요될 수 있는 단점이 있다. 방사선 치료의 조사선량, 횟수, 기간에 대해 많은 연구가 되어 왔는데 8 Gy 1회 치료와 30 Gy 10회 치료에 대한 비교연구인 Dutch trial(Steenland 등, 1999)과 RTOG9714 trial(Hartsell 등, 2003)이 대표적이다. 이 연구 결과들을 요약하면 8 Gy 1회 치료는 통증 완화 측면에서 30 Gy를 10회에 치료하는 것과 차이가 없으며 20-24 Gy/5-8회로 치료하는 것과도 차이가 없다는 것이다. McQuay 등(1997)과 Ratanatharathorn 등(1999)이 보고한 연구가 초기에 나 온 체계적 문헌고찰로 서로 상이한 결과를 보고하였다. McQuay 등(1997)은 조사선량이 많을수록 통증 경감에 대한 효과 또한 높다고 보고한 반면 Ratanatharathorn 등 (1999)은 조사선량과 통증 경감의 효과는 관계가 없다는 결과를 제시하였다. 하지만 이 두 연구는 연구에 포함되었던 개개의 RCT 연구 결과들이 다양하고 이질성이 심하였고 또한 각 연구 결과들을 단순 그래픽으로 만들어 결과 해석을 하였다는 점에서 비판을 받았다. Ben-Josef 등(1999)이 5개의 전향적 무작위 비교 연구들을 종합하여 조사선량과 치료 반응의 상관관계를 분석하여 Ratanatharathorn 등(1999)의 결과와 비슷하게 방사선량과 통증 경감 효과가 비례한다는 결과를 보고하였다. Falkmer 등(2003)은 무작위 비교 연구(RCT)만을 대상으로 체계적 문헌 고찰을 시행한 것이 아니라 전향적 조사, 후향적 조사, 다른 논문을 모두 포함하여 63편의 논문을 대상으로 체계적 문헌 고찰을 시행하기도 하였다. 체계적 문헌 고찰에서 서로 상반된 결과가 도출되어 뼈전이 환자에서 적절한 방사선치료 방법은 여전히 논란의 대상으로 남아있다. 2000년대 초반 단일조사 방법과 분할조사 방법을 비교하는 무작위 임상 시험이 활발하게 이루어지면서 이를 바탕으로 2003년도에 처음으로 메타분석의 결과가 발표되었다. Wu 등(2003)과 Sze 등(2002)은 각각 16개, 12개의 전향적 무작위 비교 연구를 종합하여 단일조사 방법과 분할조사 방법에서 통증 반응, 재 치료 빈도, 병적 골절 빈도, 척수 신경 압박 비율 등을 비교한 결과를 보고하였다. 앞선 체계적 문헌고찰에서의 결과와 달리 두 치료방법 사이에 비슷한 결과를 보인 것으로 보고하였다. 단 단일조사 방법으로 치료한 경우 방사선치료를 재차 받는 경우가 분할조사 방법에 비하여 3배 정도 높은 것으로 나타났다. Chow 등(2007)도 17개의 전향적 무작위 비교 연구를 모아 메타분석을 시행하였으나 결과는 앞서 두 메타분석의 결과와 다르지 않았다. 즉 조사 방법과 통증 경감 효과, 병적 골절, 척수 압박률은 관련이 없으며 단일조사 시 재 치료의 빈도가 증가하는 것이 기존 메타분석의 결과로 볼 수 있다. 반면 이러한 메타분석 결과 해석에 신중하여야 한다는 주장도 있다.