뼈전이 환자의 증상 완화를 위한 방사선치료 시 단일조사와 분할조사 방법의 임상적 효과, 경제성 및 진료 관행에 관한 비교 연구와 국내 표준 치료법 마련의 필요성 doc_id PCY_201711220249315971_2

방사선 조사 방법을 결정함에 있어 치료성적 뿐 아니라 경제적 요인 등도 고려가 되어야 하는데, 또한 Konski 등(2009)은 단일조사와 분할조사에 대한 임상연구 RTOG9714시험에서 단일조사가 분할조사만큼 효과적이지만 재치료율이 높게 나온 결과를 근거로 추가적인 치료를 예방하는 분할조사가 비용 효과적인지를 분석하였다. 그 결과 단일조사에서는 비용과 효과가 각각 $998, 7.26개월, 분할조사에서는 $2,316, 9.53개월로 나타났다. 점증적 비용효과비(Incremental Cost Effectiveness Ratio)를 QALY (Quality- adjusted life year) 기준으로 분할조사에 비해 단일조사가 비용효과적인 경제적인 대안으로 보고하였다. Konski 등 (2009)은 이를 근거로 뼈전이 환자의 가장 효율적인 치료방법을 방사선치료 단일조사라고 결론을 내리고 있다. NCCN 등 임상 수행 가이드라인에서 증상 완화를 위한 방사선치료의 가이드라인은 설정되어 있지 않았다. 영국에서 제시된 척수압박을 동반한 뼈전이 환자의 치료를 위한 NICE 가이드라인이 유일한 예로 조사되었다. 2008년 11월 영국을 중심으로 전이성 척추암에 대한 진단부터 치료까지 포함하는 진료 지침을 개발하려는 노력이 있었다. 전이성 척추암 환자에서 임상적으로 가장 핵심적인 주제를 설문 조사하여 방사선치료 영역에서 주요한 과제에 대한 문헌 고찰을 통해 방사선치료 권고안을 제시하였다. 통증이 동반된 전이성 척추암 환자에서 통증을 완화하고 척수신경 압박을 예방하기 위한 방사선치료 방법으로 8 Gy 단일조사 방법을 권고하고 있다. 단순한 통증 조절 목적보다 더욱 적극적인 치료, 즉 전이성 척추암을 오랜 기간 동안 제어하고자 하는 목적의 치료 접근은 아직 확실한 임상적 근거가 불충분하지만 단일조사 방법보다는 분할조사 방법을 권고하고 있다. 분할조사 방법을 적용하기에 적합한 환자군의 선택이 주요한 문제로 제시되고 있다. 대상 환자 및 연구 방법에 세부적인 차이는 있었지만 대부분의 연구결과들에서 단일조사 방법이 통증 완화 반응률 측면에서 분할조사 방법에 비하여 큰 차이가 없음이 보고되었다. 재치료 가능성에 대해서만 단일조사 후 빈도가 증가됨을 보고하여 단일조사 방법이 뼈전이에 대한 적절한 치료 방법임을 제시하였다. 그러나 원발 병소 및 암의 조직형이 다양하고 말기 암환자에 뼈전이가 주로 일어나므로 충분한 추적 관찰이 어렵고 통증 완화 기간에 대한 관찰 결과가 미비한 점 등으로 전향적 무작위 비교 연구의 결론을 신뢰하기 어렵다는 주장도 있어 결과 해석에 대한 논란의 여지가 많다. 앞서 이루어진 임상 연구 설계가 연구자마다 각기 다른 경향이 있었다. 이에 Chow 등 (2002)은 앞으로 진행될 뼈전이 환자에서 외부방사선치료(external beam radiotherapy)에 대한 연구에서 최종결과물(endpoint)로 적합한 지표가 무엇인지에 대한 합의를 도출하기 위해 전문가를 대상으로 2번의 설문조사와 패널 미팅을 진행하였다. 그 결과 향후 임상시험에서의 선정기준, 통증과 진통제 평가, 평가의 추적관찰기간과 평가의 시기 등에 대해 합의를 도출하였다. 한편 국내에서는 뼈전이 환자에 대한 표준적인 방사선치료 방법에 대한 체계적 연구조차 시행된 적이 없는 실정으로 여명이 짧을 것으로 예상되는 환자들에게 치료 효과의 적정성, 치료 접근 편의성, 소요되는 비용 등을 두루 고려한 최적의 증상 완화 방사선치료 방법에 대한 연구 필요성이 대두되었다. 따라서 본 연구에서는 한국에서 이루어지는 뼈전이 암환자의 증상 완화 방사선치료에 대한 근거와 임상 관행의 차이를 파악하고 그 차이를 해결할 수 있는 실마리를 찾고자 하였다. 우선 본 연구에서는 “뼈전이가 있는 암환자에서 증상 완화 목적으로 적용되는 방사선치료 단일조사가 분할조사에 비해 열등한 지?”에 대한 근거를 확인하기 위해 체계적 문헌 고찰을 시행하였다. 증상완화 목적 방사선치료 시 단일조사와 분할조사를 비교한 무작위 비교 연구 중 단일조사 조사선량이 6 Gy 이하인 연구와 원저가 아닌 연구를 제외하였을 때, 모두 16편의 문헌이 최종 평가에 포함되었다. 앞서 여러 임상연구와 메타분석 결과 단일 조사법이 분할 조사법에 비해 재치료율은 증가하지만 치료 반응 및 독성에는 통계적 차이가 없는 것으로 보고되고 있지만(Bradley 등, 2007), 연구 결과에 대한 신뢰성 부족과 진료 관행 상 특정 조사법을 선호하는 경향 등으로 연구 결과와 진료 행태에는 일정 부분의 괴리가 존재한다. 진료관행을 확인하기 위한 연구는 1990년대부터 유럽, 영국, 캐나다, 호주, 미국 등에서 뼈전이의 증상완화 목적 방사선치료 현황을 조사하는 설문 조사를 주로 이루어졌으며, 2009년 유럽, 캐나다, 미국, 호주 등의 유관학회 주관으로 국제적인 설문 조사 연구가 발표되었다. 유럽과 미국의 경우 분할조사방법이 주로 이용되었는데 10회에 걸쳐 30 Gy를 조사하는 치료 방법이 가장 흔히 이용되는 분할조사 방법이었다. 영국, 캐나다, 호주의 경우에도 분할조사방법이 주로 이용되었는데 5회에 걸쳐 20 Gy를 조사하는 치료 방법이 가장 흔히 이용되는 분할조사 방법이었다. 2009년에 발표된 연구(Fairchild 등, 2009)에서는 유럽, 영국의 경우 메타분석 결과 등의 영향으로 단일조사방법이 가장 흔히 사용되는 방법으로 변화한 사실을 확인하였다. 여러 차례에 걸친 전향적 무작위 비교 연구와 체계적 분석 및 메타분석을 바탕으로 여러 연구자들은 뼈전이에 의한 통증 경감을 위한 목적으로 단일조사 방법의 방사선치료를 권고하고 있는 실정이다. 이는 통증 경감이라는 일차적 목적 이외에도 환자의 편의와 비용-효과 측면의 경제성도 고려한 것이다. 비록 단일조사 방법으로 치료한 후 다시 치료를 시행하는 경우가 2.5 ~ 3배 높지만 이는 분할조사 방법으로 치료하는 것과 비교할 때 비용 및 치료 시설에 대한 부하 측면에서 문제가 없다는 판단에 근거한 것이다. 하지만 단일조사와 분할조사의 선택은 의료제도와도 관련이 있다. 예컨대 미국에서는 주로 분할조사 방법이 임상에서 많이 채택되고 있는 반면, 캐나다 등에서는 단일조사 방법이 널리 이용되고 있는 것으로 알려져 있다. 미국에서는 보험 급여가 치료 횟수에 따라 결정 되므로 의료 수익을 극대화하기 위하여 치료 횟수를 늘리려고 하는 점이 분할조사가 널리 이용되는 배경으로 알려졌다. 캐나다, 영국 등 공공의료의 비중이 상대적으로 높은 국가에 서는 의료 장비의 접근성 및 효율적 이용 측면에 대한 고려, 적정 비용과 최적 의료 자원을 투입하고자 하는 의도 등이 단일조사 방법을 선호하는 이유로 알려져 왔다. 1990년대 후반부터 뼈전이의 증상 완화 목적 방사선치료에서 단일조사 방법과 분할조사 방법의 증상 완화 효과와 부작용 등을 비교하는 전향적 무작위 비교 연구가 이루어졌으며, 비용-효과성에 대한 경제성 연구가 일부 이루어졌다. 이러한 선행 조사를 종합하면 단일조사 방법이 분할조사 방법과 대등한 증상 완화 결과를 나타낸다는 근거를 보여준다. 특히 예상 여명이 수개월 이내로 짧은 환자들에 대한 증상 완화 목적 방사선치료 시 적정 비용과 의료 자원을 투입하고자 하는 경우 단일조사가 선호될 수 있음을 문헌상의 근거를 통해 명확히 파악할 수 있다. 그러나 2009년에 발표된 국제 진료 패턴 연구(Fairchid 등, 2009)에서 과학적 근거가 실제 진료에 적용되기 어려운 많은 유형의 현실적 장벽이 있음을 시사하고 있다. 한국에서도 이러한 유형의 장벽은 동일하게 존재할 것으로 예상되며 더욱이 국내는 아직까지 뼈전이 환자에서 표준적인 방사선치료 방법에 대한 체계적인 연구조차 없는 실정이다. 국내 방사선종양학 전문의들은 미국식의 진료 관행으로 수련을 받았으며 보험 급여가 치료 횟수에 따라 결정되므로, 단일조사가 권장될 수 있는 예상 여명이 수개월로 짧은 환자들에 대한 증상 완화 목적 방사선치료 시에도 분할치료가 선호되는 경향이 있을 것으로 추정된다.