국내 뼈전이 통증 완화 목적 방사선치료의 진료 관행 분석 및 분할조사 선호 현상에 대한 고찰 doc_id PCY_201711220249315971_3

뼈전이의 통증 완화를 위한 방사선치료에서 적절한 조사 방법을 계획하는 것이 과거부터 중요한 연구 관심사였다. 방사선 조사 방법은 단일조사에서부터 약 2주간의 분할조사법까지 다양한 방법이 적용되어 왔고, 이에 대한 여러 연구가 무작위 배정 임상 연구, 메타분석, 및 체계적 고찰을 통해 보고가 되었다. 그 결과, 단일조사법이 통증 완화 반응률에 있어 분할조사법과 통계적 차이가 없었고 재치료 가능성만 높게 보고되어 단일조사법이 적절한 치료 방법임을 나타내었다. 하지만, 말기 암환자를 대상으로 한 연구의 특성상 분석 탈락률이 높아 연구의 결론을 신뢰하기 어렵다는 주장도 있고, 진료 및 수련 관행 상 분할조사법을 선호하는 경향이 외국뿐 아니라 한국에서도 나타나고 있으므로 이에 최적의 분할치료 방법에 대한 연구가 필요하였고, 현 단계에서 국내 치료 관행 및 치료 결과를 평가하기 위해 본 후향적 연구를 시행하였다. 국내에서의 처방 관행상 1회의 단일조사를 처방하는 경우가 매우 적었다. 기대여명이 짧을수록 10회 미만의 처방이 많아지는 경우가 있었으나, 국내에서 단일조사를 처방하는 경우는 여전히 드문 것으로 판단된다. 환자의 전신상태(동반질환)와 기대여명이 방사선치료 처방 결정에 가장 많이 고려되는 요인이었고, 기대여명이 짧지 않다면 대부분 10회 또는 그 이상의 분할조사를 처방하며, 이것이 뼈전이 방사선치료에 대한 국내의 일반적 관행임을 알 수 있었다. 뼈전이의 증상 완화 목적 방사선치료의 국내 진료 관행 및 치료 결과를 평가하고자 시행한 두 번째 방법은 예후가 나쁠 것으로 예상되는 폐암의 다발성 뼈전이 환자를 대상으로 한 후향적 연구이다. 대상 환자는 폐암으로 진단되고 전신수행도가 비교적 나쁜(ECOG performance status 2 이상) 다발성 뼈전이 환자로 증상이 있는 부위에 방사선치료를 받은 환자로 하였다. 이의 조건에 맞는 환자 중 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 성균관의대 삼성서울병원, 서울대병원, 울산의대 서울아산병원 및 연세의대 신촌세브란스병원에서 방사선치료를 시행 받은 192명(총 268부위)을 대상으로 하였다. 또한 국내 임상 진료 관행을 파악하기 위해 본 연구에서는 다음과 같은 두 가지 연구 방법을 적용하였다. 첫째, 뼈전이에 대한 증상 완화 목적 방사선치료의 국내 진료 관행(patterns of practice)을 파악하고, 방사선치료 처방 행태에 영향을 미치는 결정 요인을 알아보기 위하여 설문조사를 실시하였다. 설문지는 조사 대상자의 기본 정보, 환자의 기대여명 상태에 따른 3가지 시나리오, 방사선치료 처방에 영향을 미치는 결정 요인으로 구성하였다. 시나리오 설문은 환자 기대여명이 좋은 예후(사례 1: 유방암 치료 3년 후 국한된 부위의 척추 전이로 진단된 전신상태가 양호한 경우), 중간 예후(사례 2: 소세포폐암 치료 1년 후 간 및 복강 내 림프절 전이와 국한된 부위의 척추전이로 진단된 전신상태가 양호한 경우), 나쁜 예후(사례 3: 비소세포폐암 치료 1년 8개월 후 종격동 림프절과 간 전이로 치료 받던 중 다발성 뼈전이로 진단된 전신상태가 불량한 경우)를 제시하고 각 사례의 방사선치료 1회 처방선량(fraction dose)과 치료 횟수(fraction number)를 알아보았다. 뼈전이에 대한 증상 완화 목적 방사선치료의 국내 진료관행(patterns of practice)을 파악하고, 방사선치료 처방 행태에 영향을 미치는 결정 요인을 알아보기 위하여 설문조사를 실시하였다. 그 결과 국내에서의 처방 관행 상 1회의 단일조사를 처방하는 경우가 매우 적은 것을 파악할 수 있었다. 기대여명이 짧을수록 10회 미만의 처방이 많아지는 경우가 관찰되기는 하였으나, 국내에서 단일조사를 처방하는 경우는 여전히 많지 않은 것으로 판단된 다. 환자의 전신상태(동반질환)와 기대여명이 방사선치료 처방 결정에 가장 많이 고려되는 요인이었고, 기대여명이 짧지 않다면 대부분 10회 이상의 분할조사를 처방하며, 이것이 뼈전이 방사선치료에 대한 국내의 일반적 관행임을 알 수 있었다. 국내 진료관행을 확인하기 위한 두 번째 방법으로 후향적 연구를 시행한 결과 국내의 임상 관행에 있어서 기대여명이 짧을 것으로 예상되는 암환자에 대한 증상 완화 목적 방사선 치료로 분할치료가 선호되고 있음을 알 수 있었다. 본 연구에서 단일조사가 시행되는 경우는 5.2%에 불과하였다. 치료반응률과 치료실패율은 과거의 여러 임상 연구와 비슷한 양상을 보였다. 본 토론회는 예상 여명이 수개월 이내로 짧은 환자에 대한 뼈전이 증상 완화 목적 방사선치료에 대하여 암 치료 분야의 다학제 각 전문가들의 다양한 의견을 공유하는 기회를 제공하였다. 토론회에서는 기존 RCT를 이용한 메타분석 결과 단일조사와 분할조사가 통증완화 측면에서 동일한 효과를 보이는데 비해 국내 진료관행은 분할조사를 선호하고 있다는 연구결과에 기초하여 근거와 임상 진료관행 간의 차이(gap)를 확인하고, 그러한 차이를 줄여 나갈 수 있는 대안에 대해 전문가들의 다양한 논의가 이루어졌다. 국내 관행에서 보통 30 Gy를 10번으로 분할하는 조사방법이 주로 이루어지고 있는데 이는 임상적으로 방사선 치료로 인한 독성(toxicity)으로 인해 일어나는 만기효과의 우려 때문인 것으로 논의되었다. 또한 국내에서는 단일조사에 대한 수련이 이루어지지 않아 의료인이 단일조사를 처방하는 것에 대한 부담감 또는 저항감이 또 하나의 이유로 언급되었다. 마지막으로 우리나라 보건의료환경이 논의되기도 하였다. 현재는 조사 횟수에 따라 급여되는 행위별수가제이기 때문에 병원의 경제적인 측면에서 단일조사법에 대한 저항감이 존재할 수 있으므로 의사입장에서 보다 최적의 방식으로 치료할 수 있도록 수가문제 해결과 같은 제도적 보완의 필요성이 언급되기도 하였다. 연구 결과, 국내의 경우도 기대여명이 짧을 것으로 예상되는 암환자에 대한 증상 완화 목적의 방사선치료로 분할치료가 선호되고 있음을 알 수 있었다. 본 연구에서 단일조사가 시행되는 경우는 5.2%에 불과하였다. 치료 반응률과 치료실패율은 과거의 여러 임상 연구와 비슷한 양상을 보였다. 치료 반응 기간은 약 3개월로 예상보다 짧게 결과가 나타났는데, 이는 추적 관찰에 한계가 있는 후향적 연구의 특성이 영향을 미친 것으로 생각해 볼 수 있다. 단일조사 환자 수가 지나치게 작아서 분할수 5회를 기준으로 치료 결과를 비교해 보았으나, 역시 추적 관찰되지 않은 환자의 빈도가 높아 통계적 유의성이 있는 결과라 하더라도 해석에 주의를 기울일 필요가 있다. 본 연구에서 대상으로 삼은 폐암의 뼈전이 환자에서도 생존율의 차이가 유의하게 나타난 하위 비교군이 있었다. 원발 병소와 뼈전이가 동시에 진단된 환자군과 원발병소의 진단 후 치료 기간 중에 뼈전이가 진단된 환자군으로 나누어 생존율을 비교하였을 때, 뼈전이가 원발 병소 진단 이후에 발견된 경우 통계적으로 유의하게 생존율이 짧았다. 계획된 방사선치료를 모두 마친 환자가 93.2%로 비록 분할조사를 시행하더라도 중도에 치료를 포기하는 환자는 매우 드물었다. 추적 관찰이 잘 된 환자들을 대상으로 분석하였을때, 치료 반응율은 약 65%였고, 평균 치료반응기간은 약 3개월이었으며, 치료 실패는 58.5%의 환자에서 관찰되었다. 전체 환자의 중앙 생존 기간은 6.3개월이었고, 1년 생존율은 35.5%로 나타났다. 이 환자들을 원발 병소와 뼈전이가 동시에 진단된 경우와 뼈전이가 최초 진단 이후에 확인된 경우로 나누어 보았을 때, 각각 중앙 생존 기간이 9.7개 월 및 3.4개월로 통계적으로 유의한 생존율의 차이를 보였다(p<0.001). 치료 반응 및 치료 실패에 영향을 끼치는 인자를 추가로 분석해 보았으나 특이할 만한 인자는 발견되지 않았다. 후향적 연구의 한계로 모든 환자에서 치료 반응 및 치료 실패에 관한 정확한 정보를 알 수가 없었던 경우가 많아 명확한 결론을 얻기에는 어려움이 있었지만 본 연구를 통하여 기대 여명이 짧을 것으로 예상되는 환자들에 대한 증상완화 목적 방사선치료 시 국내 연구 기관에서는 분할치료가 선호되고 있음을 알 수 있었다.