뼈전이 환자의 증상 완화 목적 방사선치료 시 단일조사와 분할조사의 효과를 비교 분석하고, 과학적 근거와 국내 임상 진료 관행 간의 격차를 확인하여 최적의 치료 권고안 마련을 위한 향후 연구 방향을 제시함. doc_id PCY_201711220249315971_4

본 연구의 결론은 다음과 같다. 첫째, 체계적 문헌고찰을 통하여 기존 연구들과 동일하게 재치료율을 제외한 나머지 통증완화효과 및 치료 부작용 정도에서 단일조사와 분할조사가 뼈전이 환자의 증상 완화 목적 방사선치료 시 동등한 효과를 보이는 점을 확인하였다. 또한 연구 대상 문헌의 질 평가 를 수행함으로써 기존 연구 결과에 비하여 명확한 연구 결론을 도출하였다. 둘째, 설문조사 및 후향적 연구를 통하여 국내 임상 진료 관행으로써 성인 뼈전이 환자의 증상 완화 목적 방사선치료 시 기대여명 정도에 관계없이 단일조사보다는 분할조사가 선호됨을 확인하였다. 특히 본 연구에서 확인하고자 하였던 것은 모든 뼈전이 환자를 대상으로 한 것이 아니며 기대여명이 얼마남지 않을 것으로 예측되는 환자군을 대상으로 진료 관행을 확인하였을 때 분할조사가 선호되고 있다는 결과가 특징적이었다. 체계적 문헌 고찰을 시행한 결과 뼈전이 암환자의 완화치료 목적 방사선 치료시 통증완화 효과, 병적골절발생률, 척추신경압박발생률 면에서 단일조사와 분할조사간의 유의한 차이를 확인할 수 없었다. 반면 방사선 재치료율은 단일조사군에서 분할조사군에 비해 유의하게 높았다. 본 연구는 각 논문에 대해 엄격한 질 평가를 시행하였는데 이는 메타분석에 포함된 무작위 배정 임상 연구(RCT)들이 말기 암환자를 대상으로 한 연구자체의 한계로 인하여 분석 탈락률이 높아 연구들의 결론을 신뢰하기 어렵다는 지적 때문이었다. 질 평가에 따른 하위그룹분석(sub-group analysis)을 시행한 결과에서도 전체와 동일한 결과를 확인하였으며 질 평가가 가장 높은 1++에 해당하는 논문들의 Odds ratio의 95% 신뢰구간이 다른 군들에 비해 유의하게 좁아 통계적 유의성이 상대적으로 강하였다. 따라서 본 연구는 기존 연구들의 근거를 뒷받침하는 것으로 해석될 수 있겠다. 국내에서 아직까지 뼈전이 환자의 증상 완화 목적 방사선치료의 표준적인 방사선치료 방법에 대한 체계적인 연구가 없는 현실에서 본 연구는 국내에서 최초로 시행된 뼈전이 환자의 증상 완화 목적 방사선치료 분야 연구 결과를 제시하였다. 체계적 문헌고찰을 통해서 지금까지 외국에서 진행되었던 유사 연구 결과와 동일한 수준의 메타분석을 수행할 수 있었고 특히 참고문헌의 질적 측면까지 고려하여 신뢰성이 높은 수준에서 단일조사와 분할조사가 기대여명이 짧은 환자를 대상으로 증상 완화 목적 방사선 치료를 시행할 경우 같은 정도의 효과가 있다는 것을 확인한 의의가 있다. 설문조사 연구를 통하여 국내의 보편적인 진료 관행상 방사선종양학 전문의들은 치료 대 상 환자의 기대여명과 관계없이 뼈전이의 증상 완화 목적 방사선치료를 시행할 때 분할조사를 선호한다는 점을 확인하였다. 이런 진료 관행의 이유로 방사선종양학 전문의들이 들고 있는 점이 역설적으로 기대여명을 들었던 점을 볼 때 국내에서도 교과서적인 근거와 현실적 관행 사이에 큰 격차가 있음을 확인한 의의가 있다. 본 연구의 체계적 문헌 고찰을 통해 뼈전이 환자의 증상 완화를 위한 단일조사가 분할조사와 통증 완화 측면에서 동일한 효과를 보인다는 사실을 확인하였다. 반면, 설문조사와 후향적 연구를 통해서는 근거와는 다르게 분할조사가 주로 이루어지고 있는 국내 관행을 확인하였다. 이러한 근거와 관행간의 차이를 해소해 가는 첫 단계로 본 연구에서는 전문가 토론회(2009년 11월 27일)를 통하여 연구 결과를 공유하고, 각 방면 전문가들의 의견을 교환하는 기회를 마련하였다. 문헌상의 근거가 실제 임상 진료에 적용되기 어려운 많은 유형의 현실적 장벽과 이러한 차이를 해소하기 위한 여러 대책에 관한 논의가 폭넓게 이루어졌다. 많은 대책 중 하나로 한국적인 현실을 수용하는 전향적 무작위 임상연구 수행의 필요성이 논의되었다. 뼈전이 환자들의 세분화된 예후 인자를 바탕으로 한 전향적인 임상연구를 통해 최적의 분할치료 방법에 대한 권고안이 마련될 필요가 있을 것으로 보인다. 셋째, 기존의 과학적 근거와 국내 진료 관행 사이에 많은 격차가 있음을 확인하였다. 특히 설문조사 결과를 볼 때 치료 방법 선택의 이유로 기대여명 등을 고려한다고 응답하였음에도 불구하고 실제 진료는 분할조사법을 관행적으로 선택하고 있음을 확인하였다. 넷째, 증상 완화 목적 방사선치료의 기존 근거와 진료 관행 사이의 격차에 대한 이해와 관심이 높지 않은 국내 현실에서 정보 제공 및 암 치료 분야의 다학제 각 전문가들 사이의 의견 교환을 위한 토론회를 개최하였다. 이를 통해 방사선치료 횟수에 관한 특정 결론을 도출하지는 못하였으나, 본 연구를 시행하게 된 배경을 홍보할 수 있었고, 향후 후속 연구 및 제언에 있어서 도움이 될 다양한 의견을 교환할 수 있었다. 토론회를 통하여 모든 뼈전이 환자를 동질성을 지닌 것으로 보고 일괄적으로 접근할 것이 아니라, 특정 임상 양상과 예후에 따르는 환자 개별적인 접근(individualized approach)이 중요하다는 사실을 확인할 수 있었다. 이는 기대여명이 길지 않은 경우라도 의료자원의 투입 측면 등 정책 및 경제적 측면만 강조할 것이 아니라 환자의 편의성 및 삶의 질 측면을 중요시 해야 함에 근거한다. 메타분석 결과를 근거로 한 연구자들의 권고에도 불구하고 치료 횟수에 따라 보험급여가 영향을 받는 진료 환경이 분할조사 방법을 선호하는데 영향을 크게 미치는 것으로 조사되었다. 대학병원에서 근무하는 경우 치료 방법에 대한 친숙도, 교육의 영향 등으로 단일조사 방법을 선호하는 것으로 조사되었다. 국내의 경우 뼈전이 암환자에 대한 표준적인 방사선 치료 방법에 대한 체계적인 연구가 아직은 없다. 그러나 국내 방사선종양학 전문의는 미국식 진료 관행으로 수련을 받아 단일조사가 권장될 수 있는 기대여명이 짧은 환자들에 대한 증상완화 목적 방사선 치료 시에도 분할치료를 선호할 것으로 예상된다. 치료 효과의 적정성, 치료에 대한 접근 편의성, 소요되는 비용 및 의료 자원 등을 고려할 때 암환자 증상완화 목적 방사선 치료의 최적 분할치료 방법에 대한 권고안이 마련될 필요가 있다. 특히, 기대여명이 짧을 것으로 예상되는 환자에게 적정 비용 및 적정 의료자원의 투입으로 효과적인 치료를 제공하기 위하여 과학적 근거에 바탕을 둔 권고안을 마련하고 실제 임상에 적용할 수 있도록 유도하는 것은 중요한 과제일 것이다. 뼈전이의 방사선치료 시 단일조사에서부터 약 2주간 분할조사법까지 다양한 조사선량과 치료기간이 적용되어 왔다. 단일조사와 분할조사는 편의성, 비용, 치료 효과 측면에서 각각 장단점이 있다고 여겨져 왔다. 하지만 환자의 예후 인자에 따른 치료 방법이 체계화되어 있지 않은 상황이다. 특히 예상여명이 수개월 이내로 짧은 환자들에 대한 뼈전이의 증상 완화 목적 방사 선치료 시 사회적 비용과 의료자원의 적정투입을 더 고려해야 한다는 주장과 적극적인 치료를 주장하는 측면의 격차가 존재한다. 따라서 한국적 실정에서의 적절한 치료 방침에 대한 합리적 합의 도출이 요구된다. 이러한 배경에서 암환자 진료의 다학제적 협의 진료 상황에서 뼈전이 환자의 치료에 대한 각 분야 전문가들의 의견을 교환 및 수렴할 필요성이 강조되었다. 본 연구에서 시행된 후향적 연구의 한계로 인하여 분명하고 통계적 의미가 있는 특정 결과를 도출할 수 없었다. 특히 본 연구에서의 후향적 연구 결과 폐암 진단 시 뼈전이가 동반되었던 환자보다 치료 과정에서 새로이 뼈전이가 나타난 경우 더 나쁜 예후를 보였고 이 환자군을 대상으로 단일조사와 분할조사의 치료 효과 및 부작용 여부 등을 평가하고자 하였다. 하지만 앞서 언급한 한계점과 같이 의무기록자료에 결측치가 많아 결과를 해석하기에 다소 어려움이 있었다. 따라서 향후 추가적인 연구를 수행할 경우에는 기존 연구와 달리 환자를 예후에 따라 세분화하여 각 환자 유형별로 효과적인 방사선 치료가 무엇인지를 알 수 있는 연구를 수행할 필요가 있을 것이다. 또한 이러한 추가 연구들은 명확한 근거에 기반을 둔 진료 권고안 등을 마련하는 것을 가능하게 하리라 판단된다. 본 연구에서는 연구기간의 제한점으로 인하여 건강보험 청구자료를 활용하여 비용-효과 측면을 고려한 경제성 평가 연구를 수행할 수 없었다. 국내 현실에서 비용-효과 측면을 고려한 경제성 평가 연구를 앞서 제안한 전향적 무작위 배정 임상 연구와 병행하여 수행할 경우 연구 수행 측면에서 상승효과가 있을 것으로 예상된다. 본 연구에서 수행한 체계적 문헌 고찰에서는 동양인의 특성을 고려하고자 우리나라 및 아시아 지역의 논문을 추가로 포함하고자 노력하였으나 우리나라 및 아시아 지역에서 시행된 논문을 찾을 수 없었다. 따라서 향후 시행될 연구에서는 동양인의 특성이 고려될 수 있는 방법론의 개발 및 확장이 필요할 것이라 사료된다. 국내에서의 진료관행을 조사하기 위해 시행하였던 설문조사는 선행연구들에서 활용한 설문지를 본 연구진이 수정, 개발한 설문문항을 이용하였다. 하지만 인터넷조사라는 방법을 채택한 한계점과 함께 임상진료현장의 구체적인 상황을 모두 반영하지 못했을 가능성이 있다. 국내에서의 증상 완화 목적 방사선치료 관행과 효과를 확인하기 위해서 전향적 연구의 수행이 바람직하겠으나 본 연구의 목적과 범위에 맞지 않아 본 연구에서는 후향적 의무기록 조사를 시행하였다. 따라서 후향적 연구라는 특징으로 인해 정확한 의무 기록 정보의 부족 및 추적 관찰이 잘 되어 있지 않은 한계 등으로 방사선 치료 당시의 구체적인 임상상 파악을 위한 정보획득의 어려움이 있었다. 또한 대상환자 선정기준 결정시 ECOG PS 3-4인 환자만으로 제한하고자 하였으나 실제 대상환자의 모수가 매우 적어 부득이하게 ECOG PS2인 환자들까지 모두 포함하였다.