류마티스관절염 환자의 질병 관리 및 증상 완화를 위한 체계적인 환자 교육의 중요성과 효과적인 교육 프로그램 개발 및 정책적 지원의 필요성 doc_id PCY_201711220354958391_1

류마티스관절염은 손가락, 손목, 팔꿉 관절과 같은 말초관절의 활막에 염증 및 면역세포의 침윤, 신생 혈관의 생성등 활막염이 발생하고, 관절 연골의 파괴 및 뼈손상이 진행되어 관절의 기능손상과 변형이 나타나는 만성, 전신성, 염증성 자가면역 질환임. 아직까지 원인은 정확히 밝혀지지 않았지만 유전적 감수성을 지닌 사람이 흡연, 감염등의 환경적 인자에 의해 면역체계의 변화가 발생하면서 면역 매개성염증 반응으로 인해 발병하는 것으로 알려져 있다(박성환, 2010). 이러한 발병기전이 알려지면서 발병기전에 근거한 치료약제들이 생산되게 되었고, 이러한 약제들이 임상에 사용되면서 미국 류마티스 학회와 유럽 류마티스 학회에서는 새로운 치료가이드라인을 최근에 발표하였다. 류마티스관절염은 관절증상 외에도 폐침범, 골다공증, 혈관염, 신장침범, 심장침범등 관절외 증상을 동반하며 최근에는 류마티스관절염 환자에서 심뇌혈관 질환의 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 류마티스관절염은 관절 손상과 변형으로 인한 신체적 장애와 함께, 염증이 관절 활막을 침투해 관절을 손상하고 변형시키듯 혈관에도 문제를 일으키고 심장과 폐 조직을 공격해 합병증이 유발될 수 있으므로 환자 스스로 장기적인 관리가 중요한 만성 전신질환이다. 심각한 경우 협심증, 심근경색과 같이 돌연사의 위험이 큰 심장질환과 간질성 폐렴 및 폐 섬유화 증상이 나타날 위험이 크다. 따라서 류마티스관절염 환자들은 꾸준한 약물 치료와 관리뿐 아니라 장기적으로 흡연이나 비만, 나트륨 섭취 등 일상 생활에서도 다양한 관리가 필요하다. 흡연은 류마티스관절염에 유력한 위험인자로 알려져 있는데 흡연량이 많을수록 류마티스관절염 발생이 증가하며, 치료에 반응하지 않는 환자 비율이 증가하는 경향을 보인다. 또한 흡연은 조기 류마티스관절염의 관절 파괴에 영향을 주기 때문에 류마티스관절염 환자들은 금연이 필수이다(Riemsma 등, 2003). 류마티스 질환은 체내의 면역학적 기전의 변화로 발생하고 관절, 결합조직, 근육, 건, 섬유질조직에 영향을 준다. 류마티스관절염은 오랜 기간 통증, 관절 변형, 활동 제한을 동반하고 확진된 뒤에도 증상의 악화와 완화를 반복하면서 점진적으로 진행되며 관절의 장애를 초래하고 예후가 불확실한 만성 진행성 질환이다. 류마티스관절염의 진행과정은 다양하고 예측하기 어려울 뿐만 아니라 완치법이 확실히 알려지지 않았기 때문에 평생 동안 질병의 진행과정을 완화시키는 관리방법으로 증상을 조절해야 하고 치료 및 관리의 목적은 주로 이러한 증상들을 완화시키고, 악화를 예방하는 것에 있으므로 환자들의 행위변화가 중요하다. 특히 질병의 특성이 만성적으로 진행되는 류마티스관절염 환자 스스로가 질병관리에 중요한 역할을 하기 위해서 자가관리는 매우 중요한 개념으로, 자가관리 역량을 증진시켜 환자의 증상을 완화시키고 기능적 손상을 최소화하여 질환에 적응하도록 도와야 한다. 이에 류마티스관절염 환자들이 자가관리 기술을 습득하게 교육시키고 적절한 자가관리를 할 수 있도록 하는 것이 중요하다. 환자 교육이란 ‘의료제공자와 환자 사이에서 발생하는 가르침과 배움의 과정’ 이라고 대한가정의학회에서는 간략하게 정의하였으며, 미국 가정의학교육자협의회에서는 ‘건강을 유지하고 증진시키는데 요구되는 환자의 지식, 태도와 기술의 변화를 유발시키고 환자의 행동에 영향을 미치는 일련의 과정’으로 규정하고 있다. Lorig는 ‘환자의 건강 행위 혹은 건강 상태를 증진시키기 위하여 계획된 교육적인 활동’을 환자교육이라고 정의하였으며(Lorig, 1992), Visser 등은 환자의 지식과 건강관련 행동에 영향을 주기 위해 교육, 상담, 행동 조절과 같은 방법을 복합적으로 사용하는 계획된 학습경험을 환자교육이라고 하였다(Visser et al, 2001). Donaldson 등도 ‘환자와 그 가족이 자신의 질환 치료에 적극적으로 참여하게 하고, 올바른 건강행위를 선택하고 지속적으로 실천하게 하며, 자신의 건강을 자신이 책임질 수 있다는 확신과 함께 관리할 수 있는 능력을 갖도록 필요한 맞춤정보를 제공하는 것’이라고 환자 교육을 정의하였다(Dornaldson et al, 2000). 유럽류마티스학회에서는 염증성 관절염 환자에 대한 환자 교육 권고안을 2015년 발표하였다 (Zangi HA, 2015). 이 권고안에서 환자 교육의 범위는 굉장히 광범위하며, 환자 교육 범위에는 지식 전달, 문서 자료, e-health, 자기 관리 프로그램(self-management programes, SMPs), 인지 행동 치료(cognitive behavior therapy, CBT), 명상(mindfulness), 스트레스 관리, 보건의료전문가에 의한 개별 상담, 환자들의 경험 공유, 동기부여 토의(motivational discussions), 운동 상담, 생활양식 변화 중재, 자조 코스(self-help course) 등이 포함된다고 기술하였다. 이러한 다양한 환자교육 중재법은 각 논문에서도 다양하게 분류하고 있다. 먼저 유럽류마티스학회 권고안에서는 크게 교육 프로그램, 자기 관리 프로그램, 인지 행동 치료, 스트레스 관리 프로그램, 4가지로 분류하였다. 국내 일부 병원 및 보건소에서 실시하는 교육 프로그램은 질병소개 및 치료에 관한 정보전달, 자가관리 프로그램 등 매우 제한적으로 시행되고 있으며, 근거를 기반으로 한 구체적인 환자교육의 내용 및 방법이 확립되어 있지 않다. 교육 프로그램을 임상에 사용하기 위해서는 환자교육이 류마티스관절염 환자들의 개인관리능력을 향상시키고, 기능적, 심리적, 사회적인 결과를 개선한다는 근거가 있어야 한다. Riemsma 등(2003)이 보고한 코크란 선행 체계적 문헌고찰에서는 환자교육의 전반적 효과와 중재법을 단순 정보전달, 행동치료, 상담으로 분류하여 결과를 제시하였으나, 교육 대상이나 교육전략, 교육시간, 교육장소, 교육도구에 따른 세부적인 평가결과는 제시하지 않았다. 또한, 개별 문헌 및 가이드라인에서도 교육중재방법(집단교육vs개별방법), 교육내용(약물중재법, 체중관리) 등에 대해 그 효과나 권고 및 권고등급이 다양하게 제시되어 있을 뿐 아니라 이를 국내 현실에 맞게 적용한 가이드라인은 부재하다. 따라서 선행 연구는 류마티스관절염 환자교육에 대한 전반적인 교육효과만을 제시하고 있어 교육 중재법에 대한 세부적인 근거는 미비하다. 김명자 등(1991)은 1회의 대인 관계적 면담을 통해서 지지간호의 효과를 살펴보았다. 지지간호의 효과를 측정하기 위하여 불편감, 자존감, 삶의 질, 적혈구 침강속도, 가족지지점수를 교육 전․후로 비교했다. 자존감, 삶의 질은 유의한 차이를 보이며 향상되었으나 불편감, 적혈구 침강속도 등은 유의하게 나타나지 않았다. 이은남(1998)은 건강 신념과 효능기대 증긴 프로그램을 하루 집단 교육 후 4주간 전화 상담 교육 진행 후 골다공증예방행위에 대한 효과를 측정하였다. 골다공증 예방행위 증진 프로그램은 류마티스관절염 환자의 골다공증 예방행위를 증진시키는데 효과적으로 나타났고 통계적으로도 유의한 차이를 보였다. 오현수(2000)은 류마티스관절염을 위한 포괄적 건강증진 프로그램의 효과를 검정하기 위하여 통증, 우울, 활동장애에 미치는 효과를 비교하였다. 프로그램에 참여 후 교육군의 우울, 통증 점수가 유의하게 낮게 나타났으나 활동 장애는 통계적으로 유의하지 않았다. 오현수(2000)는 류마티스관절염을 위한 포괄적 건강증진 프로그램을 활용하여 매주 2시간씩 7주간 수행하였다. 통증, 우울, 활동장애와 같은 건강상태를 중재 전, 중간, 중재 후로 측정하였을 때 통계적으로 유의한 수준으로 효과가 나타났다. 김현지 등(2010)은 자조 관리 프로그램을 매주 2시간 가량 6주동안 자조 관리 프로그램을 수행하였다. 자조관리 프로그램을 받은 실험군의 점수가 높아 자기 효능감이 높게 나타났고 실험군의 중재전과 중재 후의 자기효능감 점수 차이와 대조군의 점수차이 간에는 유의한 차이가 있었다. 두군의 삶의 질 점수 변화도 살펴보았는데 실험군의 중재 후 점수가 높았으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이은남 등(2000)은 스스로 자신의 질환이나 질병관리에 대해 논의하고 싶은 주제를 정하여 토론을 하는 방식으로 자조관리 과정을 매주 6주간 운영하였다. 교육 전후 효과 비교를 통해 능력증강상태와 신체적 심리적 기능을 평가하였다. 교육 후 능력 증강상태는 유의하게 향상되었다. 통증, 신체적 기능수준은 유의하게 향상되었으나 어깨 관절과 무릎 및 발목관절의 유연성은 유의하게 향상되지 않았다. 또한 우울정도도 유의하게 감소하였다. 류마티스관절염 환자교육에 대하여 체계적 문헌고찰을 수행한 Riemsma (2003)는 본 연구와 같이 일상치료군에 비해 환자교육군에서 기능적 장애, 우울증 감소, 심리적요인 개선 등에 효과가 있음을 보고하였지만, 질병활성도에는 효과가 없는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 질병활성도에 단기적효과는 없었으나 장기적으로 추적한 결과 질병활성도에도 통계학적으로 유의미한 개선효과가 있는 것으로 분석되었다. Riemsma (2003)는 어떠한 교육의 구성요소가 효과가 있는지 추후 연구가 필요하다고 제안하였는데, 본 연구에서는 일부 결과지표에 대하여 교육의 세부방법별로 하위그룹 분석을 시행하였다. 하위군 분석에서는 교육의 세부특성별 효과차이를 확인하고자 하였는데, 세부특성별 포함된 문헌의 수가 충분하지 않아 일관성있는 근거를 제시하기가 어려웠으나, 일부 결과지표의 경우 교육의 세부방법별로 효과의 차이가 있음을 확인하였다. 교육주기가 짧고, 회당 교육시간이 길고, 개인교육 보다 그룹으로 교육을 진행한 경우 기능적 장애점수가 더 낮아졌다. 본 연구의 의사대상, 환자대상 설문조사를 통해 현재 진료시스템에서 류마티스내과 전문의와 환자 모두 교육의 필요성은 인식하고 있으나 교육기회가 불충분함을 알 수 있었다. 또한, 체계적 문헌고찰을 통해 환자교육이 환자의 통증관리 뿐 아니라, 우울감 감소, 심리적 증상개선과 정서적 지지를 통해 관절의 기능 개선과 질병활성도가 호전됨을 알 수 있었다. 류마티스관절염은 정기적으로 질병상태 및 전신 합병증에 대한 위험도 평가가 이루어져야 하는 만성질환으로 환자교육을 포함한 체계적인 관리가 필요하며 이에 따라 충분한 진료시간이 요구된다. 환자교육이 진료시스템에 반영되기 위해서는 환자에게 교육을 제공하는 것에 대한 진찰·교육 시간에 대한 보상 시스템이 갖춰져야 할 것이며, 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있는 세분화된 영역에 대한 정부 관계자의 관심과 지원이 필요하다. 또한 환자 교육이 지속적으로 이루어지고 자기 스스로 관리할 수 있을 때까지 이를 체계적으로 관리할 전문 인력 지원과 표준화된 교육프로그램개발이 필요하다. 이를 위해서는 국내 의료상황을 반영한 정책적 근거 보완이 선행되어야 할 것이며, 환자에게 적용 가능한 교육프로그램의 방법과 효과에 대한 국내환자를 대상으로 한 체계적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.