마약류의 정의와 국가별 관리 체계, 그리고 암성 통증 완화를 위한 마약성 진통제의 효과적인 사용 및 관리 개선 방안 doc_id PCY_201711220494561351_1

이 중에 마약이라 함은 양귀비·아편·코카엽에서 추출되는 모르핀, 코데인 등의 천연마약과 염산페치딘, 메사돈과 같은 화학적 합성품으로 구분되며, 현재 우리나라에서 규제되고 있는 마약 성분의 종류는 약 110여종이다. 마약은 필요 불가결한 의약품인 동시에 남용될 경우 의존성에 의한 중독으로 인체에 나쁜 영향을 미치기 때문에 우리나라에서는 마약원료가 되는 양귀비 등의 재배를 못하게 하고 있으며, 중독성이 매우 심한 디아세틸몰핀(헤로인)의 취급이 일체 금지되고 있다. 마약의 생산·수입·조제·소비는 UN의 1961년 마약에 관한 단일 협약에 의해 국제적으로 동일하게 통제되어 있으며 유엔마약통제위원회(International Narcotics Control Board)에서 이를 관장하고 있다. 우리나라는 비교적 마약류 사용의 청정지역으로 여겨졌으나, 최근 사회적 불황과 겹쳐 마약류의 오남용이 증가하고 있는 상황이다.반면 마약성 진통제가 필요한 말기 암환자 등에서는 지나친 규제 및 인식부족으로 충분히 사용되지 않고 있는 실정이라고 전문가들은 말하고 있다. 우리나라는 마약류 관리에 관한 법률 제2조 제2항에 의하면 마약, 향정신성 의약품, 대마를 마약류로 분류하고 양귀비, 아편, 코카잎을 원료로 한 것을 마약이라고 지정하고 있다. 미국은 Controlled Substances Act § 812. (b)에 의하면 약물의 남용가능성 의학적 사용여부 안전성을 기준으로 SCHEDULE I~V로 분류하여 마약류를 관리하고 있다(SCHEDULE V로 갈수록 남용가능성 이 낮고 의학적으로 널리 쓰이며 비교적 안전성이 높은 약물이다.). 캐나다는 Controlled Drugs and Substances Act section 2에 따라 마약류를 SCHEDULE I~VIII로 분류하였으며 SCHEDULE VIII로 길수록 남용우려가 낮은 약물이다. 일본은 마약 및 향정신성의약품 단속법에 따라 마약류를 마약과 항정신성 의약품으로 분류하여 관리하고 있으며, 독일은 마약류 거래에 관한 법률 제1조 1항에 따라 약물의 유통 가능성 및 처방 가능성에 따라 Anlage 1~3로 분류하고 있다(Anlage 1: 유통금지품목, Anlage 2: 유통은 가능하나 처방이 금지된 품목, Anlage 3: 유통과 처방이 모두 가능한 품목). 통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 괴로운 증상 중의 하나이다. 암의 진단 초기에 있거나 혹은 적극적인 항암치료를 받고 있는 암환자의 30~50% 정도, 진행된 상태인 경우에는 약 60~70%, 말기의 경우에는 80~90% 정도가 통증으로 고통을 받고 있다. 이러한 암성통증을 조절하려면 세계보건기구(WHO)가 권고한 3단계 진통제 사다리를 참조하여 암성통증의 정도에 따라 진통제를 선택 또는 추가하는 것이 필요하다. 가령, 경한 통증에는 비마약성 진통제, 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제, 다음으로 모르핀(morphine) 같은 강한 마약성 진통제를 환자의 통증이 사라질 때까지 투여하고, 통증의 종류에 따라 통증 정도와 상관없이 진통 보조제를 병용하여 진통 효과를 증대 시키도록 하며, 급작스럽게 발생하는 돌발 통증을 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방하여 돌발 통증 발생 시 사용할 수 있도록 해야 한다. 또한, 효과적으로 암성통증을 조절하기 위하여 환자들에게 통증조절 방법 및 진통제 사용에 대한 지식 제공, 통증 평가방법 및 표현방법에 대한 교육 및 지도가 필요하다. Caraceni 등(2010)은 모르핀을 위약군 또는 다른 진통제 사용군과 비교한 RCT와 메타분석 연구 18건(환자 2,053명)을 포함하였다. 이에 의하면 모르핀이 경피형 부프레 노르핀(buprenorphine)보다 효과 및 부작용에서 더 나았으나 연구에 포함된 환자 수가 작고 연구의 질이 매우 낮아 연구결과의 질이 의심되며, 모르핀과 메타돈의 비교에서는 두 군간 효과의 유의한 차이가 없었다. 경피형 펜타닐과 경구 모르핀을 비교한 연구에서도 두 군간 차이가 없었다. 내약성(tolerability)의 경우에도 모든 연구에서 모르핀이 다른 대안보다 임상적으로 유용하다는 근거가 없었다. 단, 메타돈군에서 과도한 진정(sedation)에 따른 중도탈락이 더 많았다. 경피형 마약성 진통제(transdermal opioid)와 서방형 모르핀을 비교한 메타분석 결과에서는 부작용 발생에서 유의한 차이가 없었으나 경피형 마약성 진통제(펜타닐, 부프레노르핀)군에서 변비가 더 적게 발생하였다. Dale 등(2011)은 마약성 진통제의 사용 중 전환에 대하여 연구하였다. WHO 권고안의 진통제 사다리 3단계에 해당하는 강한 마약성 진통제를 사용하던 환자가 다른 강한 마약성 진통제로 전환한 연구만을 포함한 이 체계적 문헌고찰에서는 최종 11개의 문헌, 280명의 환자를 포함하였다. 경피용 펜타닐에서 경피용 부프레노르핀, 경피용 부프레노르핀에서 경피용 펜타닐, 모르핀에서 옥시코돈으로 전환한 경우, VAS로 측정한 통증의 정도가 유의하게 감소하였다. 모르핀에서 경피용 펜타닐로 전환한 경우 VAS로 측정한 통증이 감소한 연구가 1편, 하지 않은 연구가 1편으로 통증 감소에 대한 증거가 충분하지 않았다. 모르핀에서 메타돈으로 전환한 경우 pain intensity가, 메타돈에서 경피용 펜타닐로 전환한 경우 pain relief가 유의하게 감소하였다. 즉, 대부분의 연구에서 pain intensity가 유의하게 감소하고 심각한 부작용이 개선되었으나 마약성 진통제의 전환에 대한 강한 증거는 여전히 부족하였다. 포함된 연구는 모두 uncontrolled, prospective studies GRADE에 따른 증거수준은 D이므로 RCT 연구가 더욱 필요하다. 윤영호(1999)의 연구에서, 적절한 통증 조절의 장애 요인에 대한 연구에서 그 원인을 의료진의 지식 부족 (통증평가 방법, 통증의 기전과 이용 가능한 치료방법 등), 마약중독, 내성의 발생, 부작용에 대한 의료진의 지나친 두려움, 법적, 행정적 제한, 환자치료 중 통증관리에 대한 낮은 순위배정, 환자들의 마약 중독, 내성의 발생, 부작용에 대한 두려움 및 환자들의 통증 보고 부족 등으로 파악하였다. 이승훈(2004)등의 연구에서 암성통증관리 전문가들을 대상으로 한 델파이 조사결과, 효과적인 암성통증통증관리 관리를 위해 한국형 통증관리지침을 배포하고 이와 관련된 연구를 활성화하고 의료진과 환자 및 국민을 대상으로 한 교육과 홍보를 중요하며 정부가 마약성 진통제에 대한 지나친 규제를 완화하고 마약성 진통제의 사용량 규제를 완화하는 등의 제도를 수정하는 것을 중요시했다. 의사들은 암환자 통증평가의 중요성을 10점 만점에 9.44점으로 그 중요성 을 높게 평가하고 있었으며, 통증에 대한 환자 자가 보고의 정확성은 10점 만점에 7.13점이었다. 암전문의들이 암환자의 통증 완화를 위한 노력의 정도는 10점 만점에 6.65점으로 응답하였으며, 통증관리팀 구성 등 전문가 간 협진체계 구축정도는 10점 만점에 5.36점으로 비교적 낮게 평가하였다. 의사들이 암성 통증관리를 위해 다른 통증 전문가(마취통증의학과, 방사선종양학과, 통증전담간호사, 약사 등)와 협력하지 못하는 이유에서는 여러 이유 중 전문가 협진체계에 대한 수가 보상체계가 없다는 이유를 7.34점으로 높게 평가하였다. 또한, 암성통증관리에 대한 교육의 충분성은 10점 만점에 연수과정은 4.03점, 전공의 수련(레지던트) 과정에서 암성통증교육은 4.00점, 의과대학 교육은 3.14점에 불과하였다.