암성통증 관리 및 마약성 진통제 처방 현황과 그 과정에서 발생하는 의료진의 어려움 및 제도적 한계 doc_id PCY_201711220494561351_2

암성통증에 마약성 진통제를 처방할 때 가장 우선시하는 처방기준을 물었을 때 응답자의 49.2%가 복지부 암성통증관리지침권고안 또는 NCCN Guideline에 근거해서라고 답하였으며 환자의 진통제 사용 과거력을 보고 처방한다가 18.8%, 과거 진통제 처방 경험을 바탕으로 처방한다가 10.0%였다. 기타의견으로는 환자의 상태와 현재 쓰고 있는 진통제의 효과에 따라 처방한다는 의견과 직접 처방하지 않는다는 의견이 있었다. 다른 동료와 비교했을 때 암성통증에 마약성 진통제 처방에 적극적인가에 대한 질문에는 10점 만점에 7.78점으로 응답하였다(SD 1.84). 의사들이 암성통증 환자에게 고용량 마약성 진통제 처방을 주저하는 이유로는 부작용 관리에 대한 염려가 50.2%로 가장 높았으며 환자에게 내성이 생기는 것에 대한 염려(11.9%), 이미 처방받고 있는 진통제의 용량을 늘리는 것이 효과를 증가시킨다고 생각하지 않기 때문에(10.3%) 순이었다. 기타 의견으로 고용량 마약성 진통제 처방에 주저하지 않는다는 의견이 대부분이었으며 그 외에 마약성 진통제 사용에 대한 지식, 교육 및 경험의 부족, 통증평가의 부재 등이 있었다. 문제의 경우, 76~97%의 의사들이 암성통증관리에서 문제를 경험한다고 응답하였으며 주된 문제로는 불충분한 통증 완화, 관리할 수 없는 부작용, 마약성 진통제 용량조절(dosing), 노인에서의 통증 평가, 환자 추적관찰, 돌발성 통증(breakthrough pain) 관리, 암환자에 대한 심리적지지 등이 있었다. 불충분한 통증 평가가 암성 통증 관리의 주요 장벽이라고 응답한 의사는 20~80%로 범위가 넓었다. 그러나 실제 대다수의 의사들이 통증 유형을 평가하지 않았으며 통증 정도(pain intensity) 측정을 위한 도구를 사용하지 않고 있었다. 통증을 측정하는 경우에는 대부분이 Visual Ananlogue Scale (VAS) 또는 verbal rating scale을 사용하였으며 더욱 포괄적인 통증 측정 도구(McGill pain questionnaire, Brief Pain Inventory 등)는 가끔 사용하는 정도였다. 환자 및 보호자의 마약성 진통제를 포함한 암성통증관리에 대한 이해 부족에는 마약성 진통제에 대한 오해가 주를 이루었다. 환자나 보호자들이 마약성 진통제에 대해 거부감을 가지거나 지나치게 두려워 하는 점, 부작용과 내성에 대한 염려가 마약성 진통제의 사용을 주저하게 하였다. 특히 내성 또는 중독에 대한 두려움은 처방받은 약을 다 복용하지 않게 하였다. 또한 통증 관리를 위해 사용하는 마약성 진통제와 일반 마약에 의한 중독 간 혼돈이 있으며 환자의 보호자가 마약성 진통제에 안 좋은 선입견을 가질 때에는 환자의 통증이 심하지 않을 때는 보호자가 마약성 진통제를 사용하지 않도록 설득하는 경우도 있었다. 환자들이 암성통증관리에 무지하여 본인의 통증을 의료진에 보고하는 경우가 미비한 것도 장애요인이었다. 암성통증관리 제도의 개선 필요에는 마약성 진통제 관리에 필요한 인력과 암성통증 치료에 대한 정부의 관심 부족이 장애요인이었다. 마약류는 마약류를 제외한 의약품을 관리하는 것에 비해 관리에 소요되는 시간과 비용이 2배 이상이지만 그에 따른 적절한 보상이 없어 의원이나 로컬약국에서는 마약류 취급을 꺼려하고 있는 측면이 있다고 응답하였다. 관리가 어려운 제형으로는, 잔량 처리가 어렵다는 점과 파손의 위험이 크다는 이유로 주사제를 첫째로 꼽았고, 그 다음으로 재고 관리의 어려움 때문에 경구제를 뽑았다. 패치제는 재고 관리 등이 비교적 용이하다고 답변했다. 일반적으로 병원의 마약류 관리자는 약제부장이며 마약류 취급 및 재고관리 는 병원에 따라 다르지만 일반적으로 한명의 약사가 전담하거나 병원에 근무하는 모든 약사가 나누어 담당하고 있었다. 마약류 취급자에 대한 교육은 약사회 주최 마약류 관리자 연수교육이나 사이버 연수교육 등을 통하여 받을 수 있었다. 하지만, 우리나라 마약류 관리 제도, 즉 마약류 구입부터 폐기까지의 시스템은 환자의 통증관리를 중심으로 만들어진 것이 아니라 마약류의 오남용 방지의 목적으로 구축되어 있으며, 따라서 통증관리 측면에서는 한계가 있다는 지적이 있었다. 2012년 10월 중순부터 11월 중순까지 약 한 달간 호스피스완화의료학회와 대한암학회 회원으로 등록된 의사를 대상으로 온라인 조사와 대면조사의 방법으로 암성통증 관리 및 교육, 마약성 진통제 사용에 대한 전문가들의 현황을 파악하였다. 의사들은 암환자 통증평가의 중요성을 10점 만점에 9.44점으로 그 중요성을 높게 평가하고 있었으며, 통증에 대한 환자 자가보고의 정확성은 10점 만점에 7.13점이었다. 암전문의들이 암환자의 통증 완화를 위한 노력의 정도는 10점 만점에 6.65점으로 응답하였으며, 통증관리팀 구성 등 전문가간의 협진체계 구축정도는 10점 만점에 5.36점으로 비교적 낮게 평가하였다. 의사들이 암성 통증관리를 위해 다른 통증 전문가(마취통증의학과, 방사선종양학과, 통증전담간호사, 약사 등)와 협력하지 못하는 이유에서는 여러 이유 중 전문가 협진체계에 대한 수가 보상체계가 없다는 이유를 7.34점으로 높게 평가하였다. 또한, 암성통증관리에 대한 교육의 충분성은 10점 만점에 연수과정은 4.03점, 전공의 수련(레지던트) 과정에서 암성통증교육은 4.00점, 의과대학 교육은 3.14점에 불과하였다. 의사대상들은 암환자 통증평가의 중요성을 10점 만점에 9.44점으로 그 중요 성을 높게 평가하고 있었으며, 통증에 대한 환자 자가보고의 정확성은 10점 만점에 7.13점이었다. 암전문의들이 암환자의 통증 완화를 위한 노력 정도는 10 점 만점에 6.65점으로 응답하였으며, 통증관리팀 구성 등 전문가간의 협진체계 구축정도는 10점 만점에 5.36점으로 비교적 낮게 평가하였다. 의사들이 암성 통증관리를 위해 다른 통증 전문가(마취통증의학과, 방사선종 양학과, 통증전담간호사, 약사 등)와 협력하지 못하는 이유를 10점 척도로 물었을 때 통증 관리에 있어 전문가 협진체계에 대한 수가 보상체계가 없다는 항목을 7.34점으로 가장 높게 평가하였다. 그 다음으로 통증관리를 위한 전문가 협진체계 구축에 있어 소속 의료기관의 지원이 없다는 항목을 6.10점으로 평가하였다. 다른 통증 전문가와 협력하지 못하는 기타 이유로는 협진 진료에 대한 인식 및 관심의 부족, 협진 체계의 부재, 통증 치료에 대한 지식의 부족, 협진 진료를 위한 시간의 부족, 협진 진료를 위한 전문적인 교육프로그램의 부재 등이 있었다. 암 유병자 1,801,597명의 마약성 진통제 처방현황을 살펴보았다. 암 유병자에서 마약성 진통제 사용률은 44.4%에서 53.4%로 시간이 지날수록 높아졌고, 의료기관 이용에서 입원의 경우 외래보다 마약성 진통제 처방률이 높게 나타났다. 마약성 진통제 성분별로 살펴본 결과, tramadol 처방이 연도별로 41.6%에서 50.9%로 가장 많았고, 2011년에 복합제제의 처방이 이전에 비해 급격히 증가한 것으로 나타났다. 의료기관이용에 따라 살펴본 결과, 입원의 경우 tramadol과 morphine 처방률이 유사하게 나타났으나, 외래의 경우 tramadol 처방이 60%이상으로 나타났으며 상급종합병원에서는 oxycodone의 처방이 가장 많았고, 병원과 요양병원은 tramadol의 처방이 35~57%의 분포를 보인 반면, 의원에서는 tramadol의 처방이 71~92%를 차지하였다. 속효성 마약성 진통제 처방률은 5.6~6.4%로 나타났고, 입원에서 속효성 처방률이 더 높게 나타났다.