암성 통증 관리를 위한 마약성 진통제의 처방 실태, 성분별 사용 현황 및 개선 전략에 대한 분석 doc_id PCY_201711220494561351_5

암성통증관리 전담인력 양성의 경우 의사군은 경제적 가능성과 자원 유용성 측면에서 우선적인 대안이 되기 어려울 것으로 보았다. 즉, 전담인력을 양성하려면 인력 확보와 이에 대한 교육이 필요하게 되는데 현 상황에서는 이를 확보할 수 있는 경제력과 인력이 부족하다고 볼 수 있다. 속효성 진통제 처방 의무화의 경우 모든 직군에서 불가능한 대안으로 응답하였다. 의사군에서는 적절성과 경제적 가능성, 적법성 부분에서 특히 불가능할 것으로 보았다. 이는 환자의 암 진행상태 및 건강상태 등에 따라 처방해야하는 진통제의 종류가 달라지기 때문에 처방에 대한 규제는 임상적 현실을 고려할 때 불가능한 대안일 것이다. 진료과목별로도 차이를 발견할 수 있었으며, 특히 가정의학과와 방사선 종양학과 의료진의 의견을 취합한 결과에서 모든 대안이 실행 불가능한 것으로 나타났다. 전체 의사군에서 불가능한 개선전략이라고 응답한 암성통증평가의 의무화는 혈액종양내과에서는 가능한 것으로 응답하였으며, 연수평점 확보 의무화는 완화의학과에서 가능한 것으로 응답하였다. 이와 같이 진료과목별로 차이가 나는 이유는 각 과마다 암환자에 대해 집중해서 관찰하거나 초점을 두는 부분이 다르기 때문이라고 추측할 수 있다. 그러나 의사군을 진료과목별로 다시 나누어서 결과를 분석하였을 때 한 진료과목당 해당하는 의사의 수가 적기 때문에 결과 해석에 주의가 필요하다.선정문제 2에서는 기본 우선순위 결과와 달리 복약 순응도를 높이기 위한 의료진 및 약사의 설명 의무화가 어려울 것으로 본 응답이 많았다. 마약성 진통제에 대한 거부감을 줄이기 위한 명칭 및 약포장 개선은 실제 대체할 수 없는 명칭이 없다는 점과, 마약류의 경우 관리상 세심한 주의가 필요하기 때문에 더 이상의 개선은 현실적으로 어려울 것이라고 볼 수 있다. 그러나 대부분이 환자 및 보호자 대상 암성통증관리 교육과 표준화 된 암성통증관리 지침을 홍보하는 것이 필요하다고 응답하였다. 의사와 약사군에서는 마약성 진통제의 복약 순응도를 높이기 위한 의료진 및 약사의 설명 의무화가 불가능할 것으로 응답하였는데 의사군의 경우 이와 같은 의무화는 적법하지 않다고 응답하였다. 또한, 요양기관종별로는 사망 1개월 전 병원급 이상에서는 morphine, fentanyl, oxycodone 순으로 처방되고 있는 반면, 요양병원 및 의원에서는 tramadol 처방이 가장 많았는데 이는 요양병원 이하 급에서는 마약성 진통제 중 tramadol의 관리가 보다 용이하기 때문인 것으로 추정된다. 속효성 경구용 마약성 진통제(이하, 속효성)의 병용처방 실태를 살펴보면, 외래방문시 사망 1개월 전 22.2%로 속효성 처방이 낮았으며, 종합병원급 이상에 비해 병원급 이하 의료기관에서 병용처방률이 낮았다. 또한, 암성통증 환자에서 내복제(oxycodone)와 패치(fentanyl)의 병용처방은 권장되지 않으나, 본 연구결과 사망 1개월 전 28.8%의 환자가 병용처방을 받고 있었고 암성통증 환자에 권고되지 않는 마약성 진통제인 Pethidine 처방은 전체 마약성 진통제 사용자 중 38.5%의 환자가 처방받고 있었다. 암사망자의 마약성 진통제 일일사용량은 morphine 10mg을 기준으로 환산하였으며 사망 1개월 전 환자 1인당 하루평균사용량은 193.7mg이였고, 사망 2개월 전 134.2mg, 사망 3개월 전 111.3mg으로 사망 1개월 전 일일사용량이 사망 3개월 전 일일사용량의 약 1.7배였고, 연령이 증가함에 따라 마약성 진통제 일일사용량이 감소하는 경향을 보였다. 암사망자의 사망 1개월 전 심결요양급여 비용 총액은 1인당 6,414,582원으로 이 중 마약성 진통제 사용비용은 사망 1개월 전 1인당 209,729원으로 요양급여총액의 3.3%에 불과하였다. 이에 반해, 검사료가 1인당 1,035,651원으로 요양급여총액의 16.1% 를 차지하였고, 처치 및 수술료가 12.8%, 방사선 진단 및 치료가 4.5% 사용되고 있어 사망 1개월 전에도 적극적인 치료가 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 마약성 진통제 성분 별로 morphine의 경우, morphine HCl의 1인당 비용 13,729원에 비해 morphine Sulfate의 1인당 비용이 190,277원으로 가장 많았고 그 다음으로 fentanyl, oxycodone, hydromorphone 순이었다. 폐암 사망자에서의 마약성 진통제 성분별 처방현황을 살펴보면, 사망 1개월 전에 전체 마약성 진통제 중 morphine 처방건수가 31.2%로 가장 많았고, 다음으로 fentanyl이 18.1%, oxycodone이 16.6% 순으로 나타났다. 또한 사망 2개월 전의 경우 morphine이 23.1%로 가장 많았고, oxycodone이 22.3%, fentanyl이 18.7%순이었으며, 사망 3개월전은 oxycodone이 24.8%, fentanyl이 18.3%, morphine이 18.0%로 나타났다. 마약성 진통제 처방현황을 연도별로 살펴보면, 사망 1개월전에 oxycodone과 hydromorphone의 처방건수는 증가하는 추세로 나타난 반면, pethidine의 처방건수는 감소하는 추세로 나타났다. 사망 2개월전과 사망 3개월전에는 oxycodone의 처방건수는 증가하는 추세를 보이고, morphine과 pethidine의 처방건수는 감소하는 추세를 보였다. 암사망자에서의 마약성 진통제 성분별 처방명세서를 살펴보면, 사망 1개월전 전체 마약성 진통제 명세서 중 morphine 처방건수가 30.8%, fentanyl 처방은 18.9%, oxycodone 처방은 16.6%으로 나타났다. 또한 사망 2개월전의 경우 oxycodone(24.9%), fentanyl(19.7%), morphine(17.4%)순으로 나타났고 사망 3개월전에는 oxycodone(25.4%), tramadol(19.1%), fentanyl(18.6%)순의 현황을 보였다. 마약성 진통제 성분에 따른 연도별 처방현황을 살펴보면, 사망 1개월전 fentanyl, tramadol, pethidine의 처방건수는 감소하는 추세였고 oxycodone 처방은 증가하는 경향을 보였다. 사망 2개월전과 사망 3개월전에는 morphine, fentanly, tramadol의 처방이 연도별로 감소하였고 oxycodone의 처방이 증가하는 경향이 있었다. 또한 전 시점에 걸쳐 복합제제의 처방건수가 2008년-2010년에 비해 2011년 약 2-3배 증가하는 경향을 보였다. 암사망자의 사망 1개월 전 마약성 진통제 사용률은 82.6%(168,002명)로 사망 2개월 전 52.7%, 사망 3개월 전 44.3%에 비해 사망 1개월 전 사용률이 높았다. 사망 1개월 전 암사망자의 전체 청구명세서 중 마약성 진통제 청구명세서는 41.2%로 입원명세서 중에서는 65%, 외래 명세서 중에서는 21.7%의 분포로 입원청구 시 마약성 진통제 처방이 많았다. 입원 및 외래에 따른 마약성 진통제 성분별 처방을 살펴보면, 사망 1개월 전 입원처방에서 morphine이 33.9%, fentanyl 18.3%, oxycodone 14.8%순의 처방패턴을 보였으나, 외래처방에서는 oxycodone 30.9%, fentanyl 23.2%, tramadol 18.5%순으로 입원과 외래에서의 처방패턴이 달랐다.