암 환자의 마약성 진통제 사용 현황 및 처방 패턴 분석과 효과적인 암성 통증 관리를 위한 교육 및 제도적 개선 방안 doc_id PCY_201711220494561351_6

속효성 마약성 진통제 처방률은 사망 1개월전 7.1%에서 사망 3개월전 10.8%로 나타났고, 입원에 비해 외래에서 속효성 마약성 진통제 처방률이 더 높게 나타났다. 폐암 사망자의 마약성 진통제 사용량을 살펴보기 위해 morphine 경구제 10mg을 기준으로 환산하여 하루평균사용량을 살펴본 결과 사망 1개월전 평균 119.8mg, 2개월전 평균 99.2mg, 3개월전 평균 83.5mg으로 나타났다. 연령별로는 40세미만에서 사용량이 가장 많았고 연령이 증가할수록 오히려 감소하는 것으로 나타났다. fentanyl 패치의 사용량은 사망에 가까워질수록 감소하는 반면, morphine 주사제의 사용량은 증가하는 것으로 나타났다. 1인당 평균 마약성 진통제 사용비용은 시점에 따라 99,943원에서 149,264원이었고, 총 요양급여에서 마약성 진통제 사용비용이 차지하는 비중은 3.3~4.3%로 나타났으며 40세미만에서 마약성 진통제 사용 비용이 차지하는 비중이 가장 많았다. 마약성 진통제 투여경로에 따른 비용은 fentanyl 패치가 가장 많고, 다음으로 oxycodone 내복제로 나타났다. morphine의 경우 morphine HCl에 비해 morphine sulfate의 비용이 많았다. 마약성 진통제 사용환자 중 사망 1개월전 단일약물 처방은 23.4%로 사망시점에 가까울수록 단일약물 처방보다는 2개 이상의 병용약물 처방이 증가하였다. 또한, 암성통증 환자에서 내복제(oxycodone)와 패치(fentanyl)의 병용처방은 권장되지 않으나, 본 연구 결과 사망 1개월전 28.8%의 환자가 병용처방을 받고 있었고 암성통증 환자에 권고되지 않는 마약성 진통제인 Pethidine 처방은 전체 마약성 진통제 사용자 중 38.5%의 환자가 처방받고 있었다. 암사망자의 마약성 진통제 일일사용량은 morphine 10mg을 기준으로 환산하였으며 사망 1개월전 환자 1인당 하루평균사용량은 193.7mg이였고, 사망 2개월전 134.2mg, 사망 3개월전 111.3mg으로 사망 1개월전 일일사용량이 사망 3개월전 일일사용량의 약 1.7배로 나타났다. 사망 1개월전 마약성 진통제 1인당 사용비용은 여자가 223,053원으로 남자보다 사용비용이 많으며, 전체 요양비용 중 마약성 진통제 비중도 남자에 비해 여자가 다소 높게 나타났다. 연령별로는 사망 1개월전 40세 미만군에서 1인당 사용비용이 459,533원으로 60세 이상군(152,887원)에 비해 약 3배 정도 많이 사용하고 있었으며 마약성 진통제 비용의 비중도 40세 미만군은 4.1%로 60세 이상군 2.7%에 비해 마약성 진통제로 사용하는 비중 또한 높았다. 암종갯수별로는 단일암인 경우에 비해 암종이 2개 이상군의 1인당 사용비용이 많았으며, 암종별로는 뼈 및 관절연골암, 췌장암이 1인당 사용비용이 가장 많았다. 주요 성분별 투여경로별로는 Fentanyl 패치가 평균 1인당 비용이 가장 높았으며, 그 다음은 Morphine 주사제 사용비용이였다. 그리고, Fentanyl 패치 사용비용은 사망 1개월전 155,569원으로 사망 2개월전 182,052원보다 다소 감소하는 경향을 보인 반면, Morphine 주사제 비용은 사망 1개월전 125,084원으로 사망 2개월전에 비해 121,233원보다 증가하였다. 폐암 사망자에서 비마약성 진통제 처방현황을 살펴보면 사망 1개월 전 68.2%, 사망 2개월전 66.6%, 사망 3개월전 62.6%로 사망에 가까워질수록 비마약성 진통제를 함께 처방하는 것으로 나타났다. 연도별로는 사망 1개월 전과 2개월 전의 경우 2007년까지 증가하다가 그 이후에 다시 감소하는 것으로 나타났고, 사망 3개월 전의 경우 2006년 이후로 감소하는 것으로 나타났다. 보조진통제의 경우 사망 1개월전부터 사망 3개월전까지 각각 76.1%, 72.0%, 71.9%로 비마약성 진통제보다 처방률이 높게 나타났다. 연도별로는 사망 1개월전과 2개월 전의 경우 2007년까지 증가하다가 그 이후에 감소하는 것으로 나타난 반면, 사망 3개월 전에는 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다. 통증관리 프로그램 받기 전후의 특징을 비교하여 교육효과를 확인하기 위해 국내 3개 병원 혈액종양내과에 외래환자로 방문한 암환자와 3개 병원의 입원 암환자를 대상으로 조사하였다. 통증관리를 위해 실시한 교육 프로그램 자료로는 보건복지부에서 발행한 ‘환자용 암성 통증관리지침’을 공통으로 각 병원별 교육용 소책자와 함께 사용하였으며, 병원에서 실제 설문을 진행할 연구간호사들 간 교육 내용과 환자 교육 방식을 통일하기 위해 설문 참여병원에 소속한 연구간호사들이 모이는 검토회의를 실시하였다. 평균 교육시간은 기본 30분을 기준으로 별도의 교육공간을 확보하였으며 연구간호사가 개별 환자를 대상으로 소책자를 이용하여 교육프로그램을 수행하였다. 모든 대상자는 교육을 받기 전, 교육 직후, 교육 후 1주일 후까지 총 3번의 설문을 실시하였다. 교육도구로는 책자를 사용한 연구가 가장 많았다. 32개의 연구 중 27개의 연구(84.4%)가 책자를 이용한 교육을 하였으며, 책자와 영상물, 오디오테이프 등을 함께 활용한 연구도 많았다. 교육내용은 각 연구별로 매우 다양한 내용을 보였다. 주로 많이 다뤄진 내용으로는 통증과 통증치료에 대한 지식, 약물 사용과 관련된 오해와 지식 등에 대해 교육하는 내용이 많았으나 그 외에도 통증자가 관리나, 이완요법, 개별화된 프로그램 관리 등을 하는 교육내용도 있어 다양한 경향을 보였다. 교육을 시행한 경우에는 교육대상자가 간호사 등이 제일 많았으나, 교육중재가 가정간호, 지역간호 등의 중재와 혼재된 경우가 있어 교육중재만의 효과로 보기 힘든 경우도 있었다. 여러 가지 중재가 모두 다 포함되었기 때문에 이와 관련한 이질성이 있을 것으로 예측되었다. 총 176명의 환자가 수집되었고, 교육 1주일 후 설문까지 마친 환자는 163명이었다. NRS 척도를 이용하여 마약성 진통제 사용교육 전과 후에 환자가 느끼는 통증을 조사한 결과 전반적으로 교육 후 통증의 정도가 감소함을 확인할 수 있었고, 통증이 미치는 영향도 마약성 진통제 사용 교육 후 감소하는 것으로 나타났다. 돌발성 통증의 경우, 입원과 외래에서 모두 돌발성 통증 경험 횟수는 교육 전과 후에 유의한 차이가 없었다. 돌발성 통증에 따른 속효성 경구용 진통제 복용여부는 입원의 경우 교육 전과 교육 후에 속효성 경구용 진통제를 복용한 경우가 큰 차이를 보이지 않았지만 외래에서는 속효성 경구용 진통제를 복용한 경우가 교육 전 25.5%에서 교육 후 73.5%로 증가하였으며 통계적으로도 유의한 차이를 보였다. 마약성 진통제 사용에 대한 교육시간을 30분 이하와 30분 초과로 나누어 통증변화와 통증의 영향을 살펴본 결과, 교육시간에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다. 마약성 진통제 사용교육 전후에 8개 항목에 대한 인식변화를 살펴본 결과, 모든 항목에 대해서 교육 전후에 통계적으로 유의한 차이를 보여 마약성 진통제 사용교육 후 마약성 진통제 사용에 대한 인식이 개선되었다고 생각할 수 있다. 교육시간에 따른 인식변화에서는 항목에 따라 차이를 보였다. 교육시간에 따라 인식변화에 차이를 보인 항목은 ‘통증을 잘 참아야 좋은 환자이다.’, ‘진통제는 통증이 심해질 때를 대비해 아껴두어야 하므로 심하지 않을 때에는 참는 것이 낫다.’, ‘사람들은 진통제에 쉽게 중독된다.’, ‘진통제는 부작용을 일으키기 때문에 진통제를 사용하지 않고 통증을 참는 편이 낫다.’, ‘진통제는 규칙적으로 복용하는 것보다 통 증이 있을 때마다 복용하는 것이 낫다.’로 나타났다. 관련 3개 학회에서 추천한 총 5명의 간호사, 약사를 대상으로 2회의 포커스 그룹 인터뷰를 진행하였다. 생산단계에서 제약사의 사회적 의무 강조 및 비용 효과적인 필수약에 대한 정부지원 강화로 임상에서 효율적 관리에 도움이 되는 다양한 용량 및 필수약물의 생산을 촉진해야한다는 의견이 있었고, 병의원관리 단계에서 마약류 분류안 개선 및 이에 따른 관리절차 세분화 등의 제도 개선으로 필요한 환자에게 신속하게 마약성 진통제가 투여되도록 해야한다는 의견이 있었으며, 폐기단계에서 지역별 거점약국 또는 거점보건소를 지정하여 마약성 진통제를 처방받은 환자가 사망했을 시 잔량을 수거를 위한 제도 마련이 필요하다는 의견이 있었다. 총괄적으로 보다 효과적인 암성통증관리를 위한 개선방안으로 마약류 관리 인증제도 도입, 마약류 조제 가산료 도입, 지역별 거점약국 또는 거점 보건소 지정, 환자 중심 마약류 관리로 인식의 전환이 필요하다는 개선방안이 도출되었다. 그리고, 전문가심층조사로 효과적인 암성통증관리를 위한 마약류관리 재선을 위해 마약류 관리 인증제도 도입, 마약류 조제 가산료 도입, 지역별 거점약국 또는 거점 보건소 지정, 환자 중심 마약류 관리로 인식의 전환이 필요하다는 개선방안을 도출하였다. 통증은 암환자들이 겪는 가장 흔하면서도 괴로운 증상의 하나이며, 권고안에 따라 암환자의 통증이 적절히 조절된다면 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있고, 국가적으로 한정된 의료자원, 특히 의료비를 효율적으로 사용할 수 있다. 근래, 마약류 관련 사고가 연일 이슈화되고 마약류의 오남용이 부곽되면서 마약류 통합관리시스템 도입 주장 등 관련 제도를 강화해야한다는 필요성에는 동의하지만, 마약성 진통제가 정말 필요한 암환자들이 통증관리를 위해 필요로 할 때 물리적 접근을 용이하도록 제도를 개선하고 적절히 사용할 수 있도록 교육하는 것도 중요하다.