흉통 환자의 관상동맥 질환 감별을 위한 비침습적 진단 방법의 유용성과 경제성 분석의 필요성 doc_id PCY_20171122049771701_1

흉통은 매우 흔한 증상으로 일반 인구의 약 20~40%가 생애 동안 흉통을 경험하며 영국의 경우, 일반의원 방문 환자의 약 1%가 흉통 때문이라고 한다(Skinner et al., 2010). 또한, 응급실을 방문한 환자의 5% 이상과 응급실 입원 환자의 40% 이상은 흉통 때문인 것으로 알려져 있다(Ruigomez et al., 2006). 미국의 경우 매년 6백만 명 이상의 환자가 흉통을 증상으로 병원에 입원하고 약 80억 달러를 지출하고 있다(Eslick et al., 2003). 흉통을 유발하는 원인 질환은 매우 다양하여, 관상동맥 질환, 대동맥 파열, 긴장성 혈흉, 폐색전증과 같이 사망 위험이 있는 질환을 정확히 진단하지 못하는 경우 사망을 포함한 중대합병증을 유발하게 되고, 반대로 사망 위험이 높지 않은 위식도역류증, 위궤양, 흉벽증후군, 공황발작을 포함한 정신질환, 근골격계 통증, 정신신체장애 등(Eslick et al., 2003)의 환자를 고위험 질환으로 판단하게 되는 경우 불필요한 입원, 검사, 중재로 인한 의료비의 낭비와 합병증, 불안을 동반하게 되어 정확하게 진단하여 적절한 치료를 하는 것이 매우 중요하다(Longo et al., Harrison's Online 18e). 흉통은 관상동맥 질환의 주된 증상으로 심근경색이나 협심증을 예방하기 위해 조기 진단 및 치료가 중요하지만, 위에서 살펴본 바와 같이 감별진단이 어렵다. 잘못된 진단에 의해 적절한 치료가 지연되어 환자의 예후에 악영향을 미칠 수 있고, 각 환자들에 맞는 적절한 검사법을 시행하지 못한 경우, 중복 검사에 따른 의료비의 낭비와 함께 방사선 노출의 위험도 증가한다. 실제로 미국의 Medicare에서 영상학적 진단을 위해서 사용하는 비용은 2006년 기준 약 140억 달러로 이는 2000년 69억 달러에 비해 2배 증가한 것이다 (http://www.gao.gov/products/GAO-08-452). 이 중 약 36%가 심장내과 전문의에 의해 의뢰된 것이어서 관상동맥 질환의 진단 목적으로 사용된 것으로 추정할 수 있다. 협심증으로 인한 흉통은 묵직한, 누르는 듯한, 쥐어짜는, 타는 듯한 등의 느낌으로 표현되며 종종 통증과는 다른 불편감으로 호소하는 환자도 있어 환자의 주호소를 포함하여 흉통의 위치, 방사통 유무, 통증의 지속시간, 유발 및 완화인자, 동반되는 증상, 발생시간 및 빈도 등을 파악하는 것이 매우 중요하나, 흉통의 특징만으로 감별진단을 내리기는 쉽지 않다(Longo et al., Harrison's Online 18e). 협심증은 증상에 따라 임상적으로 안정형 협심증, 불안정형 협심증으로 구분되는데, 흉골하, 흉부, 어깨, 목, 턱, 팔 등의 부위에 불쾌감이 2~10분 정도 지속되거나 운동 및 정신적 스트레스에 의해 유발되며 3) 휴식이나 나이트로글리세린에 의해 5분 이내에 사라지는 조건을 모두 만족시키는 경우, 안정형 협심증이라 하며, 2가지 조건을 만족하는 경우 불안정형 협심증, 그 이하인 경우 비심인성 통증으로 구분하여 정의한다. 흉통이 있는 환자가 관상동맥 질환이 있을 가능성을 나이와 성별에 따라 분류한 표를 제시하였다. 관상동맥 질환에 의한 사망 및 의료비 지출은 해마다 증가하고 있다. 흉통은 관상동맥 질환의 주요한 증상이지만, 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있고 증상만으로는 감별진단이 어렵다. 관상동맥 질환에 대한 확진적 검사 방법인 관상동맥조영술은 진단과 함께 치료가 이루어질 수 있는 장점이 있지만, 침습적 검사 방법으로 검사에 따른 혈관손상, 사망 등의 위험이 있고 입원이 필요하며 검사비용도 많이 드는 단점이 있다. 따라서 흉통환자를 대상으로 관상동맥조영술 전에 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도를 포함한 비침습적 감별진단 방법들이 많이 시행되고 있다. 이들 비침습적 검사들에 대한 의료비용은 증가하고 있으나 우리나라의 처방 현황이나 어떤 환자를 대상으로 어떤 검사를 처방하는 것이 적절한지에 대한 연구가 부족하다. 본 연구에서는 흉통으로 순환기내과 외래를 방문한 환자들을 대상으로 후향적 의무기록조사를 통해 관상동맥 질환에 대한 비침습적 진단방법의 유용성과 경제성 분석을 시행하고자 하였다. 침습적 진단법인 관상동맥조영술(coronary angiography)은 서혜부 동맥에 카테터를 넣어 관상동맥 내강을 직접 촬영하는 검사법으로 현재까지 관상동맥 질환을 진단하는 가장 정확한 방법(gold standard)으로 알려져 있으며, 유의한 병변이 발견되는 경우 진단과 동시에 치료를 시행할 수 있는 장점이 있다. 하지만, 관상동맥조영술은 침습적인 검사로 혈관합병증 등의 국소 합병증이 발생할 수 있고, 매우 드물지만 심장마비와 같은 치명적인 합병증을 초래할 수 있다. 또한, 환자에게 불필요한 방사선 노출을 야기하고, 대부분 입원이 필요하기 때문에 의료비를 상승시키는 원인이 된다. 따라서, 현재 미국심장협회 가이드라인에서는 비침습적 검사에서 정확한 진단을 내릴 수 없거나 고위험군의 환자에서만 관상동맥조영술을 권고하고 있다(Erhardt et al., 2002). 현재까지 관상동맥 질환을 확진하기 위하여 관상동맥조영술이 여전히 가장 정확한 검사법으로 알려져 있어, 관상동맥우회수술(coronary artery bypass graft, CABG) 적응증 여부를 결정하는 최종적인 지침으로 사용되고 있다. 특히 검사를 실시하면서 심혈관이 좁아진 환자에 대하여 즉시 심혈관중재시술(percutaneous coronary intervention, PCI)이 가능하다는 장점이 있다. 그러나, 침습적으로 이루어지기 때문에 발생할 수 있는 대퇴혈관 출혈 및 혈전증, 색전증, 빈백 및 서맥, 척수 색전증, 사망, 심근경색, 뇌졸중과 같은 주요 합병증(Mowatt et al., 2008; Dodek et al., 1983; Vatankulu et al., 2010)과 함께 방사선 노출로 인한 위험이 보고되고 있다(Cusma et al., 1999). 최근 보고된 한 연구에서는 급성심근경색으로 입원한 환자의 경우 흉부 X-선의 750회에 해당하는 약 15mSv의 방사선 피폭을 받는 것으로 보고되었으며(Kaul etal., 2010), 대부분 입원이 필요하기 때문에 진단적 검사를 위해 약 3,500 달러의 비용이 소요되고 의료비 낭비의 가능성이 있다. 비침습적 검사 방법은 크게 기능적인 검사(functional strategy)와 해부학적 영상검사(anatomic strategy)로 나뉜다. 기능적 검사는 운동 또는 약물로 심장에 부하(stress)를 주고, 관상동맥 혈류 감소에 따른 변화를 관찰하는 것으로 부하심전도, 심근스펙트, 부하심초음파 등이 이에 속한다. 기능적인 검사들은 인위적으로 흉통이 유발되는 조건을 만들어서 실제 병변에 의해 흉통이 유발되는지 확인할 수 있는 장점이 있지만, 관상동맥혈관들 중에서 어떤 혈관이 어떻게 좁아져 있는지의 해부학적인 부분에 대해서는 추가적으로 관상동맥조영술을 통해 파악해야 하는 한계가 있다. 반면 영상학적 검사는 조영제를 사용하여 해부학적으로 관상동맥혈관들 내경의 협착을 직접 관찰하는 장점이 있지만, 실제 혈관이 좁아져 있어도 증상을 유발하는 병변인지 확인이 어렵고, 혈관 내경 자체가 작을 경우 관찰이 용이하지 않은 단점이 있다. 대표적인 검사가 관상동맥CT이다. 관상동맥 질환에 대한 검사전 위험확률이 중등도인 환자들은 특성에 따라 비침습적 검사들을 선택적 또는 중복적으로 시행하고 있지만, 어떤 검사를 어떤 환자에게 시행하여야 하는지에 아직 논란이 있다.