중등도 위험을 가진 흉통 환자를 대상으로 관상동맥CT와 심근스펙트의 진단 정확도 및 비용효과성을 비교 분석함 doc_id PCY_20171122049771701_2

부하심전도 검사는 대개 운동으로 심박동수를 증가시키면서 심전도의 변화를 관찰하는 방법으로, 관절염이 있거나 호흡기질환이 있는 등 전신상태가 좋지 않은 환자에서 시행할 수 없는 제한점이 있지만 비용이 상대적으로 저렴하여 위험이 높지 않은 환자들에게 많이 시행된다. 그러나 현재까지의 검사 결과들은 민감도 및 정확도가 낮은 것이 문제점으로 지적되고 있다(Mowatt et al., 2008). 심근스펙트는 핵의학동위원소를 이용한 검사법으로 약물을 이용한 부하상태(stress phase)와 안정상태(rest phase)의 영상을 통해 허혈 상태의 심근이 회복가능한지를 파악할 수 있기 때문에 관상동맥 질환의 진단 이외에 관상동맥 질환이 확진된 이후 치료여부를 결정하기 위한 목적으로도 사용된다. 이러한 기능적 비침습적 검사의 진단정확도에 대한 연구는 많이 발표되어 여러 메타 연구에서 민감도는 52-93%, 특이도는 55-87%의 분포를 보였다. 관상동맥CT는 최근 빠른 속도로 발달하여 1998년 4채널 CT에서 2001년 16채널, 2006년 64채널까지 등장하였다. 다채널 기기는 짧은 시간에 더 많은 영상을 생성함으로써, 촬영시간이 빨라지고 환자당 비용이 절감되는 효과가 있다. 64채널 CT는 심장혈관 구조와 병리학적 소견을 영상으로 보여주는데 이전에 비해 해상도가 증가하고 스캔시간이 감소하여 호흡으로 인한 움직임의 영향이 줄었으며 작은 혈관 특히 좌전하동맥의 원부위나 좌회전동맥같은 혈관 분석이 개선되었다. 심박동은 영상의 노이즈에 영향을 미치는데, 64채널 CT는 ECG gating 기술을 사용하여 심장 박동에 맞추어 분석을 하지만 분당 70회 이상의 심박수에서는 기술적인 문제로 인해 노이즈가 남아있기도 한다. 영상의 질은 조영제의 용량과도 관련이 있는데 관상동맥CT는 평균적으로 80-100ml의 조영제를 사용하고 있으며 조영제에 과민반응을 가지고 있거나 신장 질환, 골수종이 있는 경우에는 사용이 제한되고 있다. NICE는 2010년 가이드라인을 통해 흉통환자가 내원하는 경우, 환자의 연령, 성별, 흉통의 특징을 고려하여 관상동맥 질환이 있을 확률을 추정하고, 10-90%인 중등도 환자들에 대해서 좀더 세분화하여 진단방법을 적용하도록 권고하고 있다. 즉, 관상동맥 질환에 대한 위험도가 10% 이상 29% 이하인 경우에는 64채널 CT가 우선적으로 추천되지만, CT로 칼슘 score를 측정하여 이 점수가 400이상인 경우에는 확률 61%이상 90% 이하인 환자들의 흐름을 따르도록 하고 있다. 확률이 30-60%인 경우에는 기능적 검사를 우선 시행하도록 하고 있으며, 확률이 61-90%인 경우에는 침습적 관상동맥조영술을 우선적으로 실시할 것을 권고하였다. 관상동맥조영술의 결과가 불확실한 경우에는 기능적 검사를 추가하며 회복불가능한 심근경색이 있는 경우 안정형 협심증에 준하여 치료를 하도록 권고하고 있다(Skinner et al., 2010). 그러나 단일 기관의 의무기록자료를 후향적으로 검토함으로써 환자들의 임상증상이나 동반질환, 위험요인 등을 파악하는데 제한점이 있었고 일반화에 한계가 있다. 진단정확도 분석에서 무작위배정 비교임상시험이 아닌 실제 임상현장을 반영한 결과임을 고려하여도 각 검사법들의 진단정확도가 기존의 문헌보다 다소 낮게 나왔다. 본 연구에서는 관상동맥조영술을 시행하지 않은 환자들에 대한 분석을 위해 베이즈정리를 적용하였다. 베이즈정리는 이미 여러 문헌에서 사용되는 방법으로 비침습적 검사결과가 양성 또는 음성인지에 따라서 다음 검사의 시행여부가 결정된다는 의뢰비뚤림을 반영한 교정방법이다. 실제 본 연구에서도 검사결과에 따라서 초기 검사 결과가 양성인 군은 48.1%가 관상동맥조영술을 시행한데 반해, 음성인 군에서는 11.2%에서 관상동맥조영술을 시행하여 의뢰비뚤림이 있음을 확인할 수 있었다. 경제성 분석에서는 흉통을 동반한 환자들 중에서 응급 치료가 필요하지 않은 중등도 환자들을 대상으로 외래에서 비침습적 검사를 시행할 때에 어떤 검사를 먼저 시행하는 것이 비용효과적인지 분석하였다. 비교대안은 관상동맥CT와 심근스펙트로 제한하였다. 운동부하심전도 검사도 관상동맥 질환 감별진단을 위해 많이 사용되지만, 운동이 가능한 환자군을 대상으로 하는 검사이기 때문에 상대적으로 건강한 환자들이 포함될 가능성이 많아 본 연구에서 제외하였다. 실제 환자들의 특성상 부하심전도 검사를 받은 환자들의 평균 연령은 57.1세로 관상동맥CT 61.1세, 심근스펙트 61.6세보다 젊었고, 검사전 위험확률도 평균 40.6으로 가장 낮았다. 관상동맥조영술을 첫검사로 시행받은 환자들도 상대적으로 위험도가 높은 환자일 가능성이 있어 제외하였다. 관상동맥 질환에 대한 중등도 위험을 가진 대상 환자는 검사전 위험확률을 계산하여 선별하였다. 흉통으로 내원한 환자는 위의 ‘3.2.2.2장 비교대안’에 제시된 검사전략 중 하나를 따른다. 진단 검사결과는 관상동맥CT와 심근스펙트의 경우 양성(positive), 음성(negative), 불확실(equivocal)의 3가지 결과가 나올 수 있고, 관상동맥조영술은 기준 검사이기 때문에 양성, 음성 결과만을 보일 수 있다. 검사결과에 따라 약물을 포함한 어떠한 치료도 받지 않고 관찰(Observation), 약물치료만 받고 혈관재생술은 시행하지 않음(Medication only), 심혈관중재시술 시행(PCI), 관상동맥우회수술 시행(CABG)의 4가지 경우 중 하나를 받을 수 있다. 단, PCI나 CABG를 시행하기 위해서는 관상동맥조영술이 필요하다는 관련 임상 전문가의 자문에 따라 관상동맥조영술 검사결과 음성이거나 관상동맥조영술을 시행하지 않은 환자들은 관찰 또는 약물치료만 받을 수 있는 것으로 가정하였다. 모형에 포함된 최종 건강상태는 심혈관계 사건이 발생하지 않음(no event), 심혈관계 사건 발생(event, 사망제외), 사망(death)의 3가지 상태로 정의하였다. 발생 가능한 event는 주요 심혈관계 사건인 심근경색증과 불안정형 협심증으로 입원한 경우를 포함하였다. 경제성 분석은 검사전 위험확률 10-90인 중등도 위험을 가진 환자들을 대상으로 관상동맥CT와 심근스펙트를 비교하였다. 모형은 진단정확도를 이용하는 방법과 QALY를 이용하는 방법 두가지로 분석하였다. 진단정확도를 이용한 방법은 흉통으로 내원한 중등도 위험의 환자 1,000명 중 각 진단법으로 정확하게 진단한 환자수를 효과로 사용하고, 각 검사에 사용되는 의료비용만을 비용으로 반영하는 모형으로 관상동맥CT가 심근스펙트에 비해 효과가 더 좋으면서 비용이 적게 들어 관상동맥CT가 비용효과적인 대안이었다. QALY를 이용한 모형은 비침습적 검사 후 1년 동안을 분석기간으로 하여 일반인을 대상으로 각 경우에 대한 설문을 통해 QALY를 계산하였고, 심평원 청구자료 분석을 통해 첫 검사 후 1년간 쓰는 비용을 산출하였다. 관상동맥CT가 심근스펙트에 비해 효과가 좋고 비용이 적게 들어 더 경제적이었다. 민감도 분석으로 검사전 위험확률 25-75인 환자와 비급여 비용을 고려한 분석을 시행하였고, 결과는 동일하였다. 첫째, 설문조사를 통해 산출한 효용가중치의 불확실성을 검토하기 위해 설문조사 시 설정했던 건강상태와 가장 유사한 문헌을 확인하였고, 그 결과 Lalonde et al.(1999)에서 제시한 효용가중치를 적용하여 민감도 분석을 수행하였다. 진단 검사결과 음성이면서 심혈관계 사건이 발생하지 않은 상태에는 Healthy와 CHD primary prevention의 평균값인 0.9125를 적용하였고 진단 검사결과 양성이면서 심혈관계 사건이 발생하지 않은 상태에는 CHD class I 값인 0.8720을 사용하였다. 심혈관계 사건이 발생한 경우에는 진단 검사결과와 무관하게 CHD class II-IV의 평균값을 동일하게 적용하였다(0.6635). 이는 Lalonde et al.(1999)에서 제시한 효용가중치를 활용하여 수행된 경제성분석 연구인 Ladapo et al.(2008), Ladapo et al.(2009)의 방법론을 참고한 것이다. 단, 치료법까지 고려하여 효용가중치를 구분한 문헌은 찾을 수가 없어서 민감도 분석에서는 이를 고려하지 못하였다. 관상동맥 질환에서 관상동맥 협착을 진단할 때 일반적으로 관상동맥조영술을 표준검사로 사용한다. 그러나, 관상동맥조영술과 관상동맥CT 모두 해부학적인 영상검사이기 때문에 관상동맥CT가 기능적인 검사에 비해 정확도가 높게 보고될 수 있다는 비판이 있다. 즉, 관상동맥 질환에 대한 진단 기준은 흔히 관상동맥의 50% 협착을 사용되지만 관상동맥에 50% 협착이 있는 경우에도 증상이 없는 경우가 있기 때문이다. 따라서 본 연구에서는 진단기준을 70%로 높여 심외막혈관 70%이상, 좌주간부 관상동맥 50% 이상 협착인 경우를 민감도 분석으로 추가하였다. 70%를 기준으로 하였을 때, 보정후 민감도는 관상맥CT 0.60, 심근스펙트 0.49, 부하심전도 0.57, 특이도는 관상동맥CT 0.91, 심근스펙트 0.82, 부하심전도 0.67로 50%에 비해 민감도는 증가하고 특이도는 감소하였지만 정확도의 경향성은 동일하였다. 결과적으로 정확도는 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도의 순으로 높았지만, 관상동맥CT, 심근스펙트, 부하심전도의 각 검사법들은 장단점과 함께 고유의 적응증을 가지고 있기 때문에 각 검사처방 시에는 이들도 함께 고려되어야 할 것으로 생각된다. Khare RK et al.(2008)은 응급실에 내원한 저위험군의 환자에 대하여 관상동맥CT, 심초음파검사와 부하심전도를 비교하였을 때, 관상동맥CT가 다른 두 대안에 비교하여 효과는 우수하면서 비용은 적게 드는 절대 우위의 대안이라고 하였다. Min et al.(2010)은 30%의 관상동맥 질환 위험도를 가진 55세 남성 흉통 환자를 대상으로 ① 관상동맥CT 단독 ② 관상동맥CT 후 관상동맥조영술, ③ 심근스펙트 단독, ④ 심근스펙트 후 관상동 맥조영술, ⑤ 관상동맥조영술 단독으로 구분하여 비교하였을 때, 가장 비용효과적인 것은 ② 관상동맥CT 후 관상동맥조영술을 하는 경우라고 하였다. 그러나, 환자의 관상동맥 질환에 대한 위험도가 결과에 영향을 미쳐 위험도가 낮은 군은 관상동맥CT가 비용효과적인 반면, 높은 위험군은 관상동맥조영술이 비용효과적인 대안이었다. Amemiya et al.(2009)에 따르면, 흉통을 호소하며 50%의 검사전 위험확률을 가지는 60세 남성을 대상으로 한 관상동맥CT와 관상동맥조영술 비용효용 분석에서 관상동맥CT는 관상동맥조영술과 효과는 비슷하나 비용은 저렴한 대안이었다.