급성 심근경색증의 증가 추세와 진단 및 치료법, 그리고 스텐트 종류에 따른 효과 비교와 체계적 문헌고찰의 필요성 doc_id PCY_201711220521748531_1

2006년 한 해 동안 우리나라 사망원인은 암(1위), 뇌혈관질환(2위), 심장질환(3위), 당뇨병(4위)으로 심장질환수가 증가하고 있다(통계청, 2007). 1996년에는 인구 10만 명당 35.7명이었으나, 2006년에는 41.5명으로 1.2배 정도 증가하였고(통계청, 2007), 최근 11년 동안은 2배의 증가율을 보였다(Hong 등, 2009). 또한, 미국은 1979년 이후 3.3배의 증가를 보였다(Guidry 등, 1999; Rogers 등, 2000; Shari 등, 2002). 2006년 허혈성심질환으로 인한 사망은 인구 10만 명당 29.2명(심근경색증은 21.71명)으로서, 이는 1996년의 13.0명에 비해 2.2배 정도 증가하였다(통계청, 2007). 심근경색증은 한번 발생하게 되면 발병 이전의 상태로 회복이 불가능하기 때문에 예방이 중요하고, 위험인자와 치료에 대한 관심이 매우 높은 질환이다. 급성 심근경색증은 동맥경화 죽상 반(atherosclerotic plaque)의 파열로 혈전에 의한 관동맥의 급성폐쇄로 인해 야기되며, 심근세포에 비가역적 변화로 인해 심근 수축기능의 저하가 일어나는 질환이다. 급성 심근경색은 심전도상 ST분절 상승과 심근효소의 변화여부에 따라서 비ST분절상승 심근경색증(Non ST elevation MI, NSTEMI), ST분절상승 심근경색증(STEMI)으로 분류되는데 심부전증으로의 이환률과 사망률이 높은 질환이다. 진단은 심전도와 혈청 효소검사, 심장 초음파 검사 등으로 하게 되는데 심전도상에서 ST 분절 상승 등을, 혈액검사상 tropinin T, CK-MB의 상승, 심장 초음파 검사를 통해 심벽운동을 검사하여 진단을 내릴 수 있다. 이러한 검사들은 급성 흉통이 있을 때 실시하여 진단하게 된다(Antman 등, 2004). 관상동맥 질환자들을 대상으로 한 무작위 배정 임상시험인 Belgium Netherlands Stent (BENESTENT)와 North American Stent Restenosis Study(STRESS)을 포함하는 여러 임상연구들에 의하면 비약물 금속스텐트는 풍선혈관 성형술(balloon angioplasty)과 비교할 때 관련된 관상동맥의 폐색 재발 (restenosis), 경피적 관상동맥 중재술의 반복과 혈관 재개통술 (revascularization)을 감소시키는 것으로 보고되고 있다. 관상동맥의 폐색 재발을 더욱 효과적으로 감소시키기 위해 면역 억제제(예: 시롤리무스 (sirolimus)) 또는 분열 억제제 (예: 파클리탁셀 (paclitaxel))를 코팅한 약물방출 스텐트가 개발되었다(Serruys 등 1994, Fischman 등 1994, Hill 등 2004). 심근경색의 치료는 심근경색이 의심될 경우 즉시 재관류요법을 실시해야 한다. 이는 사망률을 감소시키는 효과를 지니고 있으며, 이에 해당되는 치료에는 약물 요법, 스텐트삽입술 및 관동맥우회술이 있다. 2004년도 ACC/AHA 가이드라인에 의하면 혈전 용해제 투여는 심전도상 적어도 도 lead에서 ST 분절 상승이 0.1mV 이상일 경우, 금기증이 아니라면 12시간 이내에 투여되도록 권고 되고 있다. 관동맥확장 및 스텐트삽입술은 12시간 이내의 흉통이 있었던 환자들에서는 가능하다면 병원도착 90분 이내에 시행될 수 있다(ACC/AHA, 2004). 관동맥우회술은 3개의 관동맥이 모두 막힌 경우 또는 경피적관동맥 시술을 하기에 적당하지 않은 해부학적 구조를 가지고 있는 경우에 시행하게 된다. 경피적관동맥확장술 및 스텐트삽입은 관상동맥 재관류에 있어서 매우 효과적인 방법이고, 적어도 90%의 환자에서 70-80%이상의 협착의 소실 및 TIMI3 혈류의 회복을 가져다 줄 수 있다(Weaver 등, 1997). 우리나라에서는 외국보다 비약물 금속스텐트의 사용률은 낮고 약물방출 스텐트의 사용률이 높은 편이다. 또한, 심근경색증으로 인한 의료 이용환자는 증가추세에 있어 질병부담도 증가하고 있는 실정이다(국민건강보험공단, 2007). 따라서 보건의료 관련 종사자들이 합리적인 의사 결정을 내릴 수 있도록 급성 심근경색증 환자에서의 스텐트 종류에 따른 효과 비교에 대한 근거 제시가 절실한 상황이다. 이 근거 제시를 위해 체계적 문헌 고찰과 이 결과에 따른 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트 간의 비용에 대한 경제성 평가가 필요하다. 보건의료관련 종사자들이 의사 결정을 내릴 때, 가장 최근의 적합한 근거에 기반 하는 것이 적극 권장되고 있으나, 이는 여러 결점이 있을 수 있는 연구들 각각에서 나오는 수많은 정보들 때문에 의사 결정을 내리는 것이 어렵게 된다(Loke 등, 2004; Asscher 등, 1995). 따라서 연구 목적에 따른 모든 연구들을 체계적으로 수집, 평가, 요약하여 의사 결정자들에게 최적의 근거를 제공할 수 있는 체계적 문헌고찰이 필요하다. 적절한 방법으로 여러 다른 임상시험들의 결과를 통합하는 것이 각각의 연구 결과보다 신뢰성 있고 정확한 중재법의 효과를 제공하는 것으로 알려져 있다(Ernst 등, 2001). 현재 국외에서는 2009년도 AHA/ACC 가이드라인 권고에 따라 비용적인 측면을 고려하여 당뇨 등 고위험군 또는 내경이 작고 길이가 긴 병변등의 고위험병변에서는 약물방출 스텐트가 우선시 될 수 있다. 응급상황이 아닌 선택적 시술(electrive procedure)에서는 약물방출 스텐트 삽입에 의한 장기적 aspirin plavix의 사용에 따른 환자의 순응도, 출혈 위험의 증가, 재정적 부담을 고려하여 스텐트를 선택하도록 권고 되고 있다(ACC/AHA guidelines, 2009). 현재 우리나라 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트에 관한 급여기준이 동일하며, 아래와 같은 급여 기준을 따르고 있다. 관상동맥용 스텐트 급여기준은 경피적관상동맥중재술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 경피적관상동맥 스텐트삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같이 한다. 허혈성심질환 표준진료권고안(2007. p64)에 따르면 모든 환자는 시술 후 동맥경화증의 위험인자를 적극적으로 교정해야 한다. 혈관질환의 재발을 예방하는 2차 예방치료는 매우 중요하며, 대표적인 방법으로는 아스피린, clopidogrel, ticlopidine 등의 항혈소판제치료, 스타틴 투여, 당뇨병 치료, 고혈압 치료, 체중조절, 베타차단제 사용, 정기적인 운동 등을 들 수 있다고 한다. 이전에 심근 경색증이 발생하였던 18,788명의 환자에서 시행한 12개 무작위 연구에 기초하여, 항혈소판 연구자들은 장기적으로 항혈소판 치료를 받은 환자에서 재경색, 뇌졸중 또는 혈관사망의 위험도가 25% 감소한다고 보고하였다(Antithrombotic Trialist's Collaboration, 2002, 허혈성심질환 표준진료권고안, 2007. p237에서 재인용). 스타틴을 이용한 대규모 무작위 임상연구를 통해 ST분절 상승 심근경색증으로부터 회복한 환자들에 있어서 혈중 콜레스테롤 낮추는 것이 바람직하다는 것이 점차 확고하게 입증되고 있다고 제시되어 있다(허혈성심질환 표준진료권고안, 2007. p234).