ST분절상승 급성 심근경색 환자에서 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트의 임상적 효능 비교 및 비용 최소화 분석 doc_id PCY_201711220521748531_4

무작위배정 비교임상시험을 대상으로 한 체계적 문헌 고찰 결과 ST분절상승을 가지는 급성 심근경색에서 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트와 비교하여 안전성(사망과 스텐트 혈전증)에 차이가 없는 것으로 나타났다. 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트에 비하여 심근경색증 재발을 감소시키는 것으로 나타났으나 그 유의성 정도는 크지 않았다. 비무작위배정 비교임상시험을 대상으로 한 체계적 문헌 고찰 결과 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트에 비하여 사망을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났으나, 심근경색증 재발과 스텐트 혈전증에 있어서는 두 스텐트 간 차이가 없는 것으로 나타났다. 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트에 비교하여 TVR, TLR의 발생을 연구 디자인과 무관하게 항상 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 2년 이상 추적한 관찰연구에서는 약물방출 스텐트가 스텐트 혈전증을 증가시킬 위험이 있다고 나타났으나 이는 비무작위배정 비교임상 연구를 통해 나온 결과이므로 결과 해석 시 주의가 필요하다. 앞서 기술한 무작위배정 비교대조 임상시험을 대상으로 한 체계적 문헌고찰 결과(항목 5.3), 사망, 스텐트 혈전증 결과변수에 대하여 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트 간에는 유의한 차이가 없었다. 그러나 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트에 비하여 TVR을 유의하게 낮추어 주는 것으로 나타났다(RR=0.48, 95%CI 0.41-0.56, p<0.00001). 약물방출 스텐트에서의 TVR의 발생률은 5.42%이었으며, 비약물 금속스텐트에서의 TVR의 발생률은 11.79%이었다. 약물방출 스텐트는 비약물 금속스텐트에 비해 심근경색 재발을 유의하게 낮추는 것으로 나타났으나(RR=0.76, 95%CI 0.60-0.96, p=0.02), 경제성 분석 모델의 결정수형에 따로 경로로 포함시키지 않았다. 그 이유는 심근경색 재발이 될 경우 대부분의 비용은 재시술에서 소요가 되기 때문이다. 또한 재시술을 받지 않고 심근경색증이 재발된 환자의 비율과 그 비용이 모델에서 반영할 만큼 의미가 있지 않았다. 이는 심평원 자료에서 재시술 받지 않은 환자 중에서 심근경색이 일어난 환자를 병원에 입원하고 TPA 약제를 쓴 사람 또는 입원해서 사망한 사람으로 확인하였다. 이 환자에 해당하는 확률은 극히 미미하였다. 체계적 문헌고찰 분석 결과, 주된 임상효능인 사망에서 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트가 유의한 차이를 보이지 않아 비용 최소화 분석을 시행하기로 하였다. 체계적 문헌 고찰에서 선택된 문헌들은 모두가 국외문헌이었기에 국내 실정에 맞는 연구를 하기 위하여 KAMIR 레지스트리 자료, 심평원 자료, 통계청 자료 모두를 연계하여 사망률에 대하여 국내에서 두 스텐트 간 효과 차이가 어떻게 나는지 분석하려 하였으나, 개인정보보호와 관련하여 각 기관에서 개인 주민등록번호의 유출이 불가하였기 때문에 세 개의 자료원을 연계 할 수 없었다. 통계청이 가장 확실한 사망여부에 대한 자료를 가지고 있기 때문에 반드시 활용하고자 하였으나 이 또한 자료 연계가 불가능하였다. 따라서 본 연구에서는 국외문헌의 체계적 문헌 고찰을 통하여 두 스텐트 간 사망에 관한 효능 비교를 실시하였고, 체계적 문헌 고찰 결과로 나온 다른 성과변수들의 결과도 사용하였다. 무작위배정 비교임상 연구의 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준을 평가한 결과, 사망과 심근경색증 재발은 "moderate quality", TVR과 TLR은 "high quality", 스텐트 혈전증은 "low quality" 수준의 근거를 제공하는 것으로 평가하였다. 비무작위배정 비교임상 연구의 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 모든 성과변수들에 대해 “very low quality” 또는 “low quality”이었다. 본 연구진은 이 근거 수준에 따라 본 연구결과를 해석할 것을 권고한다. 사망에 있어 두 스텐트 간에 유의한 차이가 없었다는 체계적 문헌 고찰 결과에 따라 급성 심근경색증에서의 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트 간의 경제성 분석, 특히 비용최소화 분석을 시행하였다. 두 스텐트 군에서 재시술을 받을 확률은 체계적 문헌 고찰의 결과를 사용하고, 나머지 전이확률을 건강보험심사평가원의 자료를 분석한 결과를 사용하였다. 비용은 건강보험심사평가원의 자료 분석과 임상 전문가 6인의 자문의견을 토대로 한 미시적 비용 분석 방법을 사용하여 산출하였다. 경제성 분석을 위한 인구집단은 ST분절상승을 가지는 급성 심근경색증 환자 중 스텐트 시술을 처음 받은 환자를 대상으로 하였다. 체계적 문헌 고찰 결과 주요 결과변수인 사망에 있어 두 스텐트 간에 유의한 차이가 나타나지 않아서 비용 효과성 분석이 아닌 비용 최소화 분석을 시행하였다. 비용 최소화 분석은 두 스텐트 간의 재시술률의 차이 등으로 인한 비용차이가 반영되었다. 사회적 관점으로 분석을 시행하였으며 분석 모형은 decision analytic model로 하였다. ST분절상승을 가지는 급성 심근경색증은 만성질병이 아니고 응급을 요하는 질환이고 재시술도 1년 이내에 이루어지며 세 번째 시술이 일어날 확률은 극히 미미하므로 추적 기간은 1년으로 하였다. 본 연구의 경제성 분석에 국내 실정을 반영하기 위하여 건강보험심사평가원의 자료를 이용하였다. 요양개시일을 기준으로 2006년 1월 1일부터 2007년 12월 31일 까지의 청구 명세서 중 스텐트 시술을 받은 환자 중 주상병이 급성심근경색증(I21)인 환자를 대상군으로 하였다. 본 연구의 목적에 맞는 ST분절상승을 가지는 급성 심근경색증 환자를 확인하기 위하여 두 가지 방법을 사용하였다. 허혈성심질환 표준진료 권고안, 2007(p129)에 따르면 ST분절 상승 심근경색증 환자가 발생할 경우 응급 관동맥 재개통술(경피적 관동맥 중재술 또는 관동맥우회수술)이 가능한 병원으로 즉시 이송하고 쇼크발생 18시간 내에 시술이 이루어지는 것이 좋다고 제시되어 있다. 시술까지의 짧은 시간이 환자의 예후에 영향을 주는 주요한 인자임을 알 수 있다. 또한, 스텐트 시술을 받은 환자의 재시술은 1년 이내에 모두 이루어진다는 임상 전문가의 자문을 통해 1년이 스텐트 시술을 평가하기에 충분한 기간임을 알 수 있었다. 이와 같이 스텐트 시술이 필요한 대상군은 만성적인 치료를 요구하는 질병이 아니라 긴급한 시술을 필요로 하고, follow-up 기간이 1년 이내에 이루어지는 질환으로 짧은 기간 분석을 위한 모형 구성이 필요하다. 또한, 스텐트 시술과 재시술이 평생의 기간 동안 반복되는 사건이 아니기 때문에 decision analytic model로 분석을 수행하였다. 심평원 분석자료를 사용하여 앞에서 설정한 DATASET 1과 DATASET 2에 대해 2006년과 2007년의 비용현황을 살펴보았다. 먼저 DATASET 1의 결과를 보면 2006년, 2007년 연간 ST분절 상승 심근 경색증 환자가 사용한 보험재정은 약 1,067억원, 1,160억원 임을 알 수 있다. 연간 평균비용은 2006년 약 372만원, 2007년 약 414만원으로 약 1.1배 정도 증가하였음을 알 수 있다. 내원일수와 진료일수는 유사한 경향을 보였다. 의료기관 종별 평균비용을 살펴보면 2006년과 2007년 유사한 경향을 보이는데, 종합전문병원과 종합병원의 지급건수가 비슷함에도 불구하고 평균 진료비는 종합전문병원이 좀 더 높은 것으로 나타났다. 이는 종합전문병원의 수가가 종합병원의 수가보다 5% 높게 책정되어 있기 때문일 수도 있고 중등도 질환자가 종합전문병원에 더 많기 때문일 수도 있다. 입원비용이 외래 비용에 비해 압도적으로 높은 것은 외래 follow-up보다 시술하는 비용이 대부분을 차지함을 알 수 있다.