허혈성 심질환 환자의 스텐트 및 풍선 시술과 관련된 직접 의료비, 약제비, 합병증 치료비 등 비용 항목의 산출 근거와 방법론 doc_id PCY_201711220521748531_5

분석에 포함된 비용 항목으로는 직접의료비와 직접비의료비를 포함하였다. 직접의료비에는 기본진료료, 초기 스텐트 시술 비용, 치료 실패시 재시술 비용, 치료 성공시 비용이 포함되었다. 기본진료료에는 입원비용과 외래비용이 포함되었고, 초기 스텐트 시술 비용으로는 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트 시술비용, 시술 당시 검사비용, 시술 후 검사비용, 합병증 치료비용, 약제비용이 포함되었다. 초기 치료에 실패한 경우 재시술 비용에는 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트, Balloon, CABG의 재시술 비용, 시술 당시 검사비용, 시술 후 검사비용, 합병증 치료비용, 약제비용이 포함되었고, 초기 치료 성공시에는 기본적인 검사비용과 약제비용만이 포함되었다. 직접비의료비로는 환자 교통비를 포함하였다. 스텐트 비용은 시술비용과 치료재료 비용을 합산하여 산출한다. 임상 전문가의 자문에 따라 가장 높은 빈도로 사용되는 시술코드를 확인하였다. 이는 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트에 동일하게 적용된다. 치료재료 코드도 임상 전문가의 자문에 따라 약물방출 스텐트는 모든 종류의 비용이 동일하여 이를 적용하였고, 비약물 금속스텐트는 현재는 사용하지 않는 치료재료 코드를 삭제하고 빈번하게 사용되는 6가지의 코드를 선정하여 이의 평균값을 사용하였다. 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트를 사용하는 1인당 평균 시술 개수를 임상 전문가의 자문을 통해 확인하여 이에 대한 비율을 적용하여 치료재료 비용을 산정하고, 치료재료의 개수에 상관없이 시술을 시행하는 횟수에 따른 시술비용을 산정하므로 스텐트 시술 비용에는 시술 개수를 고려하지 않았다. 초기 시술과 재시술의 경우 종합전문병원과 종합병원의 비율이 달라지므로 이에 따른 비용을 산정하였다. 따라서 초기시술의 약물방출 스텐트와 비약물 금속스텐트의 비용은 3,256,039원과 2,747,203원, 재시술의 경우에는 각각 3,253,944원과 2,745,108원으로 산출되었다. 스텐트, CABG, Balloon 시술 이후 발생할 수 있는 항목에 대해서 합병증 치료비용을 산정하였다. 허혈성심질환 표준진료권고안(2007)을 참고로 하여 임상전문가의 자문을 통해 임상적으로 중요하거나 발생 비율이 높거나 비용이 많이 소요되는 항목으로 선정하였다. 조영제로 인한 신장기능 저하, 심낭염, 전도장애와 서맥성 부정맥의 급성기 치료에 대한 비용을 산출하였는데 이는 모두 10% 미만의 발생비율을 보였다. 스텐트 혈전증(Stent thrombosis)도 주요 합병증으로 볼 수 있으나 이는 체계적 문헌고찰 결과 두 군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 제시되었다. 허혈성심질환 표준진료권 고안에 따르면 스텐트 혈전증은 PCI 후 1% 미만에서 발생하고 발생 후 급성심근경색이나 사망이 발생하게 된다. 사망 역시 체계적 문헌고찰 결과 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 본 연구에서는 모델에 적용하지 않았고, 재시술의 경우도 TVR이 생길 경우 재시술을 하는 경우와 비용이 중복 산정될 우려가 있어 스텐트 혈전증은 합병증 비용으로 적용하지 않았다. 허혈성심질환 표준진료권고안(2007. p52)의 NSTE-ACS 환자에서 직접 트롬빈저해제를 이용한 무작위 중재시술 연구를 보면 PCI가 계획되어 있는 모든 환자에게 사용하도록 되어 있으며, PCI를 시행할 STEMI 환자에게는 UFH대신 LMWH을 사용을 고려할 수 있다고 제시되어 있다. STEMI환자에 대한 직접적인 용량이 제시되어 있지 않아 NSTE-ACS환자의 PCI시 직접 트롬빈 저해제를 사용하는 무작위 중재시술 연구를 참조하여 UFH bolus 1000u(24시간 동안 시간당 15u/kg), 175u/kg(18-24시간 동안 시간당 15u/kg)을 적용하였다. 임상 전문가의 자문에 따르면 시술 후 1-2일간 사용한다고 한다. 따라서 Heparin 5000단위 634원을 적용하였다. 시술을 받은 이후 지속적으로 복용하는 약물에 대한 비용을 포함하기 위해 임상전문가의 자문을 통해 항혈전제와 그 밖의 대표적인 약물을 선정하였다. 항혈전제로는 Aspirin, Clopidogrel, Abciximab, Cilostazol, Heparin을, 기타 약물은 Statin, Beta-blocker, ACE inhibitor 또는 ARB을 포함하였다. 약물을 사용하는 용법용량에 대해서는 전문가의 자문이나 일반적인 용법용량을 사용하였고, 약물의 사용비율과 복용기간은 심평원의 분석자료를 이용하여 산출하였다. 약물의 비용은 의약품 주성분별 가중평균가격 2009년 상반기 자료를 사용하였다. 산출된 단위비용은 심평원 분석자료의 사용비율과 복용기간을 고려하여 최종적으로 계산하였다. 임상전문가의 자문에 따라 가장 대표적으로 사용되는 성분 simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin 세 가지를 사용하는 것으로 하였다. 일반적인 용법용량은 simvastatin은 관상동맥질환의 병력으로 관상동맥 사고의 위험성이 높은 환자 초회 개시용량 1일 40mg, 1일 1회 저녁에 5-80mg까지 투여하도록 되어 있고, atorvastatin 은 1일 1회 10-80mg의 용량범위로 투여, rosuvastatin은 권장 유지 용량이 1일 1회 10mg로 제시되어 있다. simvastatin의 경우 5-80mg의 평균용량인 42.5mg을 기준으로 40mg(951원)과 10mg(650원)을 함께 사용하는 것으로 하였다. Atorvastatin은 평균용량인 45mg을 기준으로 하고 역시 40mg(1,198원)과 10mg(798원)을 함께 사용하는 것으로 하였다. Rosuvastatin은 10mg인 1,069원을 적용하였다. 세 약물의 평균가격을 산출하여 최종적으로 Statin의 단위비용을 1,555원을 적용하였다. Balloon의 비용 또한 시술비용과 치료재료 비용으로 구성되어 있다. 시술 코드는 임상 전문가의 자문을 통해 가장 많이 사용되는 코드로 하였고, 치료재료의 경우 절개풍선(Cutting balloon)과 일반풍선(Ordinary balloon)으로 나누어져 있다. 절개풍선은 3-4개의 금속성 칼날이 풍선의 전장을 따라 세로로 부착된 장비로, 팽창시에 죽상반에 세로의 절개선을 형성해주고 일반적인 풍선 성형술에 비해 낮은 팽창압으로도 죽상반을 이상적으로 재배치시켜주는 이점을 가질 수 있다고 한다(허혈성심질환 표준진료권고안, 2007. p54). 그러나, 신생 협착을 가진 1,238명의 환자를 대상으로 절개풍선의 효과를 시험한 ‘cutting balloon global randomized trial'에서는 관동맥조영술상의 6개월 재협착률이 31.4%로 일반 풍선성형술의 30.4%에 비해 우위를 보이지 못했다(Mauri 등, 2002, 허혈성심질환 표준진료권고안, 2007에서 재인용).